Vitamines du groupe B — Physiopathologie et pratique clinique pédiatrique

B1Thiamine ✔ mécanisme prouvé

Fonction biochimique

Cofacteur actif = TPPTPP — thiamine-pyrophosphate
Forme active de la vitamine B1.
→ Cofacteur de 3 enzymes clés du métabolisme énergétique.. Cofacteur de la pyruvate-déshydrogénase (pyruvate → acétyl-CoA, porte d'entrée du glucose dans le cycle de Krebs), de l'α-cétoglutarate-déshydrogénase et de la transkétolase (voie des pentoses phosphates).

Carence — signes cliniques ✔

• Déficit énergétique neuro-cardiaque : irritabilité/confusion, neuropathie périphérique, ataxie, faiblesse musculaire.
• Formes sévères : béribéri (forme humide = insuffisance cardiaque à haut débit ; forme sèche = neuropathie), encéphalopathie de WernickeEncéphalopathie de Wernicke
  Triade classique (souvent incomplète) :
  • Confusion
  • Ataxie
  • Ophtalmoplégie
  → Urgence : thiamine IV avant tout glucose..
• Lactate élevé possible en cas de déficit majeur (blocage du pyruvate-DH).
• Béribéri infantile : présentation aiguë chez le nourrisson allaité par une mère carencée — insuffisance cardiaque, aphonie/pleurs aigus, vomissements ; évolution rapide, potentiellement fatale sans traitement ⚠ séries de cas.

Populations pédiatriques à risque ⚠

• Dénutrition sévère, troubles du comportement alimentaire (ARFID, anorexie)
• Vomissements chroniques, nutrition parentérale non supplémentée
• Nourrisson allaité par mère carencée (chirurgie bariatrique, hyperémèse gravidique sévère, alcoolisme maternel)
• Syndrome de renutrition inappropriée (refeeding syndrome) : chez l'enfant sévèrement dénutri, la reprise de l'apport glucidique consomme brutalement les réserves de thiamine → risque de précipiter une carence aiguë symptomatique

Tests

Diagnostic essentiellement clinique. Dosage de l'activité transkétolase érythrocytaire = test fonctionnel de référence mais peu disponible en routine ℹ accès limité en cabinet. Lactate/pyruvate élevés = signe indirect possible.

Prise en charge ❗ posologie pédiatrique non standardisée par RCT

• Carence légère suspectée en ambulatoire : thiamine orale, pratique courante 10–25 mg/j chez l'enfant (extrapolation adulte, à adapter au poids/âge).
• Toute suspicion de béribéri infantile ou d'encéphalopathie de Wernicke = urgence hospitalière : thiamine IV/IM impérativement avant toute perfusion glucosée (le glucose consomme la thiamine résiduelle et peut précipiter/aggraver l'encéphalopathie).
• Pas de toxicité connue par voie orale (vitamine hydrosoluble) ; réactions anaphylactoïdes exceptionnelles décrites en IV rapide.

🔴 Red flags / référer

Signes neurologiques ou cardiaques aigus chez un nourrisson à risque (allaitement maternel exclusif, mère à risque) → adresser aux urgences pédiatriques le jour même. Contexte de dénutrition sévère avant renutrition → avis diététique/pédiatrique pour supplémentation préventive en thiamine avant réintroduction calorique.

B2Riboflavine ✔

Fonction biochimique

Précurseur de FMN et FAD, transporteurs d'électrons. Le FAD est notamment le cofacteur de la succinate-déshydrogénase (complexe II de la chaîne respiratoire).

Carence — signes cliniques ✔

• Atteinte surtout muco-cutanée : chéilite/perlèche, stomatite, glossite, dermatite séborrhéique nasolabiale, parfois photophobie.
• Carence isolée rare — le plus souvent associée à d'autres déficits en B (« carence combinée » dans les contextes de malnutrition globale).

Populations pédiatriques à risque ⚠

• Malnutrition globale, régime très restrictif
• Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin
• Contexte métabolique : le déficit multiple en acyl-CoA déshydrogénases (MADD/glutaric aciduria type II) répond partiellement à la riboflavine à haute dose — diagnostic différentiel à évoquer si signes atypiques associés (hypoglycémie, myopathie)

Tests

Dosage direct rarement fait en routine. Test fonctionnel de référence : activité de la glutathion réductase érythrocytaire (EGRAC), spécialisé, peu accessible en cabinet.

Prise en charge ❗ posologie pédiatrique non standardisée

• Carence légère : 3–10 mg/j selon âge (pratique courante, extrapolation).
• Pas de toxicité connue — excès éliminé dans les urines (fluorescence jaune vif, signe pratique utile de bonne observance).

Référer

Rare en cabinet isolé ; référer si suspicion de contexte métabolique (MADD) → neuropédiatre/métabolicien.

B3Niacine ✔

Fonction biochimique

Précurseur de NAD/NADP. NAD : réactions cataboliques d'oxydoréduction et production d'ATP (glycolyse, pyruvate-DH, Krebs, β-oxydation). NADP : biosynthèses et défense antioxydante. Synthèse endogène partielle possible à partir du tryptophane.

Carence — signes cliniques ✔

• Pellagre : dermatite photosensible, diarrhée, atteinte neuropsychiatrique (« 3 D » — dermatite, diarrhée, démence — puis décès si extrême).
• Glossite, fatigue et anorexie possibles en phase précoce.

Populations pédiatriques à risque ⚠

• Exceptionnelle en Suisse chez l'enfant sain
• Maladie de Hartnup (malabsorption congénitale du tryptophane) — évoquer devant une photosensibilité + ataxie intermittente
• Isoniazide : interfère aussi avec la conversion tryptophane → niacine, en plus de son effet antagoniste sur la B6
• Malnutrition sévère, régimes très restrictifs à base de maïs non traité (contexte non suisse)

Prise en charge ❗ posologie pédiatrique non standardisée

• Nicotinamide préféré à l'acide nicotinique chez l'enfant (moins de flush cutané).
• Toxicité hépatique et flush surtout décrits avec l'acide nicotinique à haute dose chronique (usage hors carence, ex. dyslipidémie) — peu pertinent en carence nutritionnelle simple.

Référer

Si suspicion de maladie de Hartnup ou contexte métabolique → neuropédiatre/métabolicien.

B5Acide pantothénique ✔

Fonction biochimique

Constituant de la coenzyme A (CoA) et de l'ACP. Transporte les groupes acyle : acétyl-CoA vers le cycle de Krebs, métabolisme des acides gras et nombreuses réactions de synthèse/dégradation.

Carence — signes cliniques ⚠

• Exceptionnelle : fatigue, irritabilité, troubles digestifs.
• Paresthésies / sensation de « pieds brûlants » décrites lors de déficits sévères expérimentaux (littérature ancienne).

Pertinence clinique en cabinet

Très faible — vitamine ubiquitaire dans l'alimentation, carence isolée quasi jamais rencontrée en pratique pédiatrique suisse. Pas de dosage de routine, pas de posologie de traitement standardisée. Mentionnée ici pour l'exhaustivité physiopathologique plutôt que pour son utilité décisionnelle immédiate.

B6Pyridoxine / PLP ✔

Fonction biochimique

PLPPLP — pyridoxal-5'-phosphate
Forme active de la vitamine B6.
→ Cofacteur majeur du métabolisme des acides aminés. = cofacteur majeur des transaminations et décarboxylations. Participe à la synthèse des neurotransmetteurs (GABA, sérotonine, dopamine), de l'hème, à la glycogénolyse et au métabolisme de l'homocystéine.

Carence — signes cliniques ✔

• Dermatite, chéilose/glossite, anémie microcytaire/sidéroblastique, irritabilité/confusion, neuropathie.
• Convulsions surtout chez le nourrisson — piège diagnostique important : à distinguer de l'épilepsie pyridoxino-dépendante génétique (mutation ALDH7A1ALDH7A1
  Gène de l'antiquitine.
  → Convulsions néonatales réfractaires, répondant spécifiquement à la pyridoxine IV, indépendamment d'une carence nutritionnelle réelle.), rare mais nécessitant un traitement à vie et un bilan métabolique spécialisé, distincte d'une simple carence nutritionnelle en B6.
• Excès chronique (≥ 200 mg/j au long cours) : neuropathie sensitive périphérique — donnée principalement issue de la littérature adulte.

Populations pédiatriques à risque ✔ (contexte isoniazide bien documenté)

• Nourrisson/enfant sous isoniazide (traitement ou prophylaxie de la tuberculose) — l'isoniazide forme des hydrazones avec le PLP et inhibe la pyridoxine-kinase.
• Nourrisson allaité par une mère sous isoniazide.
• Malnutrition sévère, VIH, grossesse/allaitement adolescent.

Prise en charge — posologie

• Prophylaxie sous isoniazide (populations à risque : malnutrition, VIH, adolescente enceinte/allaitante — la neuropathie isoniazide est rare chez l'enfant contrairement à l'adulte, donc pas systématique chez tout enfant sous isoniazide) ✔ recommandations MSF/OMS :
  • Nouveau-né/enfant < 5 kg : 5 mg 1×/j
  • Enfant ≥ 5 kg : 10 mg 1×/j
  • Adulte/référence : 25–50 mg/j
• Carence nutritionnelle avérée (rare, hors contexte isoniazide) : pas de schéma pédiatrique standardisé — traitement guidé par la clinique et la réponse thérapeutique.
• Surdosage isoniazide aigu : pyridoxine IV à dose « gramme pour gramme » de l'isoniazide ingéré — prise en charge hospitalière uniquement.

🔴 Red flags / référer

Convulsions néonatales réfractaires aux antiépileptiques usuels, sans cause métabolique/structurelle identifiée → suspicion d'épilepsie pyridoxino-dépendante → neuropédiatre en urgence (test thérapeutique à la pyridoxine IV sous surveillance EEG, en milieu hospitalier uniquement — ne jamais tester en ambulatoire).

B7/B8Biotine ✔

Fonction biochimique

Cofacteur des carboxylases : pyruvate-carboxylase (néoglucogenèse/anaplérose), acétyl-CoA-carboxylase (lipogenèse), propionyl-CoA-carboxylase et méthylcrotonyl-CoA-carboxylase.

Carence — signes cliniques ✔

• Dermatite péri-orificielle, alopécie, conjonctivite.
• Si sévère : léthargie, hypotonie, ataxie, convulsions.
• Blanc d'œuf cru chronique : l'avidine se lie fortement à la biotine et empêche son absorption.

Populations pédiatriques à risque ⚠

• Nutrition parentérale prolongée sans biotine
• Consommation chronique de blancs d'œufs crus
• Anticonvulsivants au long cours (carbamazépine, phénytoïne, primidone) — accélèrent le catabolisme de la biotine

Prise en charge

• Carence nutritionnelle simple : correction de l'apport (arrêt du blanc d'œuf cru, supplémentation de la nutrition parentérale).
• Déficit en biotinidase confirmé : biotine orale 5–10 mg/j, traitement à vie — ceci est un traitement de maladie métabolique, pas une simple correction nutritionnelle ✔.

Référer

Toute suspicion de déficit en biotinidase (même partiel, même avec dépistage néonatal négatif si présentation tardive évocatrice) → métabolicien pédiatrique.

B9Folates ✔

Fonction biochimique

THFTHF — tétrahydrofolate
Forme active des folates.
→ Transfert d'unités monocarbonées, essentiel à la synthèse de l'ADN. et dérivés = transfert d'unités monocarbonées. Indispensable à la synthèse des purines et du thymidylate (ADN) et au cycle homocystéine → méthionine, en coopération avec la B12.

Carence — signes cliniques ✔

• Anémie mégaloblastique, glossite, fatigue ; hyperhomocystéinémie.
• En grossesse : déficit périconceptionnel associé aux anomalies de fermeture du tube neural.
• Pas de neuropathie typique, contrairement à la B12 — élément discriminant important.

Populations pédiatriques à risque ⚠

• Régime pauvre en légumes/légumineuses, malabsorption (maladie cœliaque, MICI)
• Anticonvulsivants (phénytoïne, valproate) — diminuent le statut en folate
• Méthotrexate — antagoniste antifolique, nécessite une co-prescription d'acide folinique (leucovorine) selon protocole oncologique/rhumatologique
• Adolescente en âge de procréer — prévention périconceptionnelle des anomalies de fermeture du tube neural

Tests

• Folate sérique : reflète l'apport récent, fluctue facilement ℹ moins fiable isolément.
• Folate érythrocytaire : reflète le statut à plus long terme, plus fiable pour documenter une carence tissulaire.
• Homocystéine élevée : non spécifique, également augmentée en carence B12.

Prise en charge — posologie

• Prévention périconceptionnelle : acide folique 400 µg/j, dès avant la conception.
• Traitement d'une carence documentée ⚠ schémas variables selon sources :
  • Nourrisson : ≈ 15 µg/kg/j ou 50 µg/j
  • Enfant 1–10 ans : 1 mg/j en traitement initial, puis 0,1–0,4 mg/j en entretien
• Toujours vérifier le statut en B12 avant de débuter un traitement par folates.
• Apports maximaux tolérables (UL) par âge, à titre de repère : 1–3 ans 300 µg/j · 4–8 ans 400 µg/j · 9–13 ans 600 µg/j · 14–18 ans 800 µg/j — au-delà, pas de bénéfice hématologique supplémentaire démontré.

Référer

Anémie mégaloblastique inexpliquée ou malabsorption suspectée → gastro-pédiatre. Contexte oncologique sous méthotrexate → suivi selon protocole spécialisé.

B12Cobalamine ✔

Fonction biochimique

Deux réactions majeures : 1) méthionine-synthase (homocystéine → méthionine ; régénération du THF, lien avec synthèse d'ADN/méthylation) ; 2) méthylmalonyl-CoA-mutase mitochondriale (méthylmalonyl-CoA → succinyl-CoA, qui rejoint le cycle de Krebs). Un déficit entraîne une élévation du MMAMMA — acide méthylmalonique
Marqueur fonctionnel de la carence en B12.
→ Plus sensible que le dosage sérique de B12 seul. et de l'homocystéine.

Carence — signes cliniques ✔

• Anémie mégaloblastique, glossite, fatigue.
• Risque neurologique majeur : paresthésies, troubles proprioceptifs/ataxie, troubles cognitifs.
• Chez le nourrisson (typiquement entre 2 et 12 mois) : vomissements, léthargie, hypotonie, retard/régression neurodéveloppementale, mouvements anormaux (tremblements, myoclonies, chorée dans environ la moitié des cas décrits) ⚠ séries de cas.
• Atteinte neurologique possible sans anémie — piège diagnostique majeur : ne pas se fier uniquement à l'hémogramme pour écarter une carence en B12.

Populations pédiatriques à risque ✔

• Nourrisson allaité exclusivement par une mère végane/végétarienne stricte, ou par une mère avec carence non diagnostiquée (anémie de Biermer/gastrite atrophique, antécédent de chirurgie bariatrique, maladie cœliaque maternelle).
• Maladie cœliaque, maladie de Crohn (surtout avec résection iléale), déficit en facteur intrinsèque.
• Syndrome d'Imerslund-Gräsbeck (génétique, malabsorption sélective de la B12).

Tests ⚠

• B12 sérique seule manque de sensibilité — valeurs « limites » fréquentes et parfois faussement normales.
• Marqueurs fonctionnels plus sensibles en cas de doute : MMA sérique/urinaire et homocystéine — les études de cohortes larges montrent une meilleure aire sous la courbe pour l'holotranscobalamine et le MMA que pour la B12 totale seule.
• En pratique cabinet : B12 sérique en première intention ; si valeur limite/doute clinique fort → compléter par MMA ± homocystéine (laboratoire spécialisé).

Prise en charge — posologie ❗ schémas variables, pas de consensus international unique

• Carence nutritionnelle simple sans malabsorption : voie orale efficace (sublinguale/orale, ex. méthylcobalamine ou cyanocobalamine).
• Malabsorption, déficit en facteur intrinsèque, pathologie génétique : voie IM/SC nécessaire — schémas rapportés dans la littérature pédiatrique :
  • Hydroxocobalamine IM 1 mg, plusieurs injections/semaine (tous les 2 jours) pendant 1–2 semaines, puis relais mensuel selon réponse (extrapolé de la pratique adulte, utilisé aussi en pédiatrie).
  • Alternative citée en pédiatrie (IAP) : 500 µg/j chez le nourrisson, 1000 µg/j chez l'enfant plus grand.
  • Nourrisson avec carence subclinique (hyperhomocystéinémie isolée, sans signe clinique) : une injection IM unique de 400 µg de hydroxocobalamine a montré une amélioration du développement moteur à court terme dans un essai randomisé — donnée intéressante mais qui ne doit pas remplacer un bilan étiologique complet en cas de signes cliniques.
• Toujours rechercher et traiter la cause en parallèle (statut maternel si allaitement exclusif, bilan de malabsorption si enfant plus grand).
• Pas de toxicité connue.

🔴 Red flags / référer — URGENT

Tout nourrisson présentant une hypotonie, une régression développementale, des mouvements anormaux ou une léthargie inexpliquée, surtout en contexte d'allaitement maternel exclusif par une mère à risque → adresser le jour même (pédiatrie hospitalière/neuropédiatrie). La réversibilité des signes neurologiques dépend directement de la précocité du traitement ; un retard diagnostique expose à des séquelles neurodéveloppementales potentiellement irréversibles.