🎯 En 30 secondes : L'endométriose est la 1ère cause de dysménorrhée secondaire chez l'adolescente. Délai diagnostique moyen 8–12 ans → reconnaître tôt. Diagnostic clinique possible sans laparoscopie. 1ère ligne ado = COC continu ou microprogestatif. GnRHa = contre-indiqués en 1ère ligne chez l'ado.
📏 Définition rapide
- Tissu endométrial en dehors de l'utérus
- Maladie chronique, estrogéno-dépendante
- Diagnostic clinique (sans chirurgie si typique)
- Débute souvent à la puberté / ménarche
- ≤20 ans : présentation souvent atypique
⚠️ Red flags — Suspecter
- 🔴 Dysménorrhée sévère résistante aux AINS
- 🔴 Absentéisme scolaire pendant les règles
- 🔴 Douleurs pelviennes chroniques acycliques
- 🔴 Dyspareunie profonde (ado sexuellement active)
- 🔴 Malformation utéro-vaginale associée
- 🔴 ATCD familiale d'endométriose (mère, sœur)
🔬 Bilan : quand et quoi
- Dysménorrhée isolée contrôlée → aucun bilan
- Dysménorrhée réfractaire → écho pelvienne
- Signes profonds / masse → IRM pelvi-abdo
- Pas de bilan biologique spécifique utile
- Pas de cœlioscopie en première intention diagnostique ; possible en cas de doute diagnostique ou échec traitement
- CA-125 : non recommandé en routine
💊 Traitement — Ordre ado
- 🥇 AINS + paracétamol (symptomatique)
- 🥇 COC continu ou microprogestatif (désogestrel)
- 🥈 Diénogest 2mg/j (Dienogest Mepha®)
- 🥈 Implant étonogestrel / SIU-LNG 52mg
- ❌ GnRHa : CI 1ère ligne ≤18 ans
- 🏥 Chirurgie : si échec médical / masse ovarienne
📋 Imagerie utile
- Écho pelvienne : 1ère intention si masse
- IRM pelvi-abdo : si signes profonds / échec écho
- Imagerie normale ≠ pas d'endométriose (20% FN)
- Cœlioscopie : seulement si masse indéterminée ou chirurgie
🇨🇭 LaMal — Points clés
- COC ≤25 ans : remboursé LaMal si prescription pour dysménorrhée ou endométriose
- Diénogest (Dienogest Mepha®) : LS, remboursé
- Imagerie : remboursée sur ordonnance avec indication
- Chirurgie cœlioscopique : remboursée LaMal
- → Onglet 🇨🇭 Assurances pour détails
📅 Suivi résumé
- Traitement initié : contrôle à 6–8 semaines
- Efficace : tous les 6 mois
- Endométriome ou atteinte profonde : suivi spécialisé
- Information sur la fertilité future selon évolution clinique (pas de suivi systématique)
🏆 Pièges à ne pas rater
- Ne pas normaliser la douleur menstruelle !
- Délai moyen 8–12 ans entre symptômes et diagnostic
- Imagerie normale ≠ absence d'endométriose
- GnRHa : ne pas prescrire en 1ère ligne (réservés aux formes résistantes) <18 ans
- CA-125 : inutile au diagnostic chez l'ado
- Douleur acyclique fréquente chez l'ado (<adulte)
📚 Sources clés
ESHRE Guideline Endometriosis 2022 (Becker et al., Human Reproduction Open) · ACOG Committee Opinion n°760 : Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent, 2018 · CNGOF-HAS : Recommandations pour la pratique clinique — Endométriose, 2017/2022 · Cochrane : Progestagens for pain symptoms associated with endometriosis, 2025 · APHP : Prise en charge de l'endométriose chez l'adolescente · SIFEM/SFR/CNGOF : Imagerie dans l'endométriose, 2025
1.1 — Définition
L'endométriose est une maladie chronique définie par la présence de tissu endométrial (glandes et stroma) en dehors de la cavité utérine, répondant aux stimulations hormonales cycliques. Elle provoque une réaction inflammatoire locale, des adhérences et une fibrose progressive.
| Type | Description | Fréquence ado |
|---|---|---|
| Endométriose péritonéale superficielle | Lésions sur le péritoine pelvien, ligaments utéro-sacrés, Douglas | La plus fréquente chez l'ado |
| Endométriose ovarienne | Endométriome = kyste ovarien à contenu chocolat | Possible chez l'ado |
| Endométriose profonde (DIE) | Infiltre les organes de voisinage (>5mm de profondeur) | Plus rare chez l'ado, mais sous-diagnostiquée |
⚠ Spécificités adolescente ≤20 ans
L'endométriose chez l'adolescente est plus souvent péritonéale superficielle avec lésions atypiques (rouges, vésiculaires — non noires comme chez l'adulte), rendant la cœlioscopie moins contributive. Les lésions noires "classiques" sont moins fréquentes chez l'ado. La douleur peut être acyclique, atypique, difficile à rattacher au cycle. ⚠ PROBABLE
1.2 — Épidémiologie
Prévalence
- ~10% des femmes en âge de procréer (monde)
- Chez ado avec dysménorrhée sévère réfractaire : 62–75% à la cœlioscopie ✔ PROUVÉ
- Chez ado avec douleurs pelviennes chroniques : 40–50%
- Prévalence exacte chez l'ado inconnue (délai diagnostic)
- Délai moyen symptômes → diagnostic : 8–12 ans ✔ PROUVÉ
Âge de début
- Symptômes débutent souvent à la ménarche ou peu après
- 40–50% des femmes adultes rapportent des symptômes depuis l'adolescence
- Ménarche précoce = facteur de risque discuté
Facteurs de risque spécifiques ado
- Hérédité : ~50% d'ATCD maternels (risque ×6 si mère atteinte) ✔ PROUVÉ
- Dysménorrhée primaire sévère résistante aux AINS
- Absentéisme scolaire pendant les règles
- Cycles courts, volume menstruel important
- Malformation utéro-vaginale (hématocolpos, obstruction) = facteur de risque établi ✔ PROUVÉ
- Ménarche précoce ⚠ DÉBATTU
- ATCD de appendicite opérée : association discutée, non causale
Sex-ratio
Femmes exclusivement. Personnes transgenres (FtM) également à risque.
1.3 — Physiopathologie
Multifactorielle. Aucune théorie unique validée. ⚠ PROBABLE
| Mécanisme | Description | Argument |
|---|---|---|
| Menstruation rétrograde (théorie de Sampson) | Reflux menstruel par les trompes → implantation cellules endométriales sur péritoine | Théorie principale mais insuffisante seule — 90% des femmes ont un reflux mais pas toutes développent l'endométriose |
| Métaplasie cœlomique | Différenciation de cellules péritonéales en tissu endométrial | Explique localisations extra-pelviennes (plèvre, poumon) |
| Facteurs génétiques | Héritabilité estimée à 51%. Gènes impliqués : WNT, TGF-β | Association familiale forte (×6 si mère atteinte) |
| Dysfonction immunitaire | Défaut d'élimination des cellules ectopiques par les NK et macrophages | Inflammation chronique → cytokines pro-algiques (PGE2, TNF-α) |
| Estrogéno-dépendance | Tissu endométriotique exprime aromatase locale → production estrogènes endogène → entretien lésions | Justifie le traitement hormonal par induction d'hypo-estrogénisme relatif |
| Néoinnervation + sensibilisation centrale | Fibres nerveuses dans les lésions → douleurs neuropathiques chroniques | Explique la dissociation douleur/lésions. Justifie traitement multimodal |
1.4 — Signes, Symptômes et Red Flags
| Présentation typique | Présentation atypique chez l'ado ⚠ | 🔴 RED FLAGS |
|---|---|---|
| Dysménorrhée sévère (EVA >7/10), cyclique, débutant avant ou avec les règles | Douleurs pelviennes chroniques acycliques (plus fréquent chez l'ado que l'adulte) | 🔴 Masse ovarienne (endométriome) → écho urgente |
| Résistance aux AINS pris correctement (dès J-1 ou J1) | Douleurs gastro-intestinales cycliques (dyskinésie, nausées) | 🔴 Malformation utéro-vaginale (hématocolpos) → obstruction = urgence |
| Absentéisme scolaire systématique pendant les règles | Symptômes urinaires cycliques (dysurie, pollakiurie) | 🔴 Douleurs très intenses résistantes à tout traitement → référer spécialiste |
| ATCD familiale endométriose | Troubles du transit cycliques (dyschésie) | 🔴 Syndrome occlusif (très rare) → urgences |
| Dyspareunie profonde (si sexuellement active) | Douleur scapulaire cyclique (rare : endométriose diaphragmatique/pleurale) | 🔴 Rétention aiguë d'urines cyclique → rare, urgence |
⚠ Signes d'alarme — Agir vite
- Masse pelvienne à l'écho ou à l'examen clinique → évaluation spécialisée urgente
- Absence d'aménarrhée / cryptoménorrhée → chercher malformation obstructive (hématocolpos)
- Douleurs pelviennes aiguës (torsion d'endométriome) → urgences
- Symptômes gastro-intestinaux ou urinaires obstructifs cycliques → IRM + avis chirurgical
1.5 — Examen Clinique au Cabinet
À faire systématiquement
- Anamnèse menstruelle détaillée : âge ménarche, durée, volume, douleur (EVA), absentéisme, retentissement sur activités
- ATCD familiaux : mère, sœurs (endométriose, chirurgie pelvienne)
- Réponse aux AINS : modalités de prise, dose, timing
- Palpation abdominale : douleur à la décompression, masse
- Inspection vulvo-vaginale externe : aspect, anomalie anatomique
- Si ado sexuellement active : TV possible avec consentement
- Si vierge : TV déconseillé → remplacer par TR si signes profonds
- Évaluation psychologique : impact qualité de vie, anxiété, isolement
Interprétation clinique
- Douleur à la palpation utérine (rétroversion utérine fixée) = signe de profondeur
- Nodule des ligaments utéro-sacrés au TV/TR = très évocateur
- Masse annexielle = endométriome jusqu'à preuve du contraire
- Examen clinique normal = N'exclut pas l'endométriose ! (fréquent chez l'ado)
Pièges d'examen
- TV traumatisant si vierge → éviter ou remplacer par écho
- Examen normal ne rassure pas : majorité des ado ont un examen normal
- Ne pas normaliser la douleur : "les règles douloureuses c'est normal" = idée reçue
2.1 — Tests Cliniques Utiles
| Rang | Test | Description | Se | Sp | LR+ | Utilité pratique |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ① | Anamnèse structurée — score douleur | EVA dysménorrhée, absentéisme, ATCD familiaux, résistance AINS | ~75% | ~65% | ~2.5 | Indispensable Outil principal. Score clinique de suspicion (voir onglet Normes) |
| ② | Réponse aux AINS (test thérapeutique) | Ibuprofène 400–600mg dès J1 règles, évaluation à 2–3 cycles | — | — | — | Utile Échec AINS bien conduit = argument fort pour endométriose. Succès = dysménorrhée primaire probable |
| ③ | Examen pelvien (TV ou écho si vierge) | Nodule utéro-sacré, masse annexielle, rétroversion fixée | ~50% | ~90% | ~5 | Si positif Très spécifique mais peu sensible. Normal n'exclut pas |
| ④ | Score de suspicion clinique composite | Combinaison : EVA ≥7 + absentéisme + ATCD + résistance AINS | ~80% | ~70% | ~3 | Utile Aide à décider du bilan d'imagerie |
💡 Pourquoi ce classement ?
L'anamnèse structurée est le test le plus accessible et le plus informatif au cabinet : EVA >7, absentéisme scolaire et résistance aux AINS correctement pris sont les indicateurs les plus fiables chez l'ado. La réponse aux AINS est un test thérapeutique implicite. L'examen pelvien est très spécifique si positif mais souvent normal chez l'ado. Aucun test clinique seul n'est suffisant — c'est la constellation de signes qui oriente.
2.2 — Examens de Laboratoire
🔬 Principe fondamental — ESHRE 2022 · CNGOF 2022
Aucun marqueur biologique n'est recommandé en routine pour le diagnostic d'endométriose chez l'adolescente. Le bilan biologique est ciblé pour éliminer des diagnostics différentiels (infection, pathologie inflammatoire) ou pour évaluer des comorbidités.
⚠️ CA-125 — Non recommandé en routine (valeur diagnostique insuffisante)
💡 Pourquoi on le mentionne (et pourquoi on ne le demande pas) ?
Le CA-125 est souvent demandé par réflexe devant une suspicion d'endométriose. Chez l'adulte, il peut être modérément élevé dans l'endométriose. Chez l'adolescente, sa sensibilité est très faible pour les formes péritonéales légères (les plus fréquentes chez l'ado) et ses faux-positifs nombreux. Il ne modifie pas la prise en charge et ne doit pas être demandé en première intention. Chez l’adolescente, le CA-125 n’a pas d’utilité diagnostique ni de suivi de la douleur ; il doit être réservé uniquement à l’évaluation d’une masse ovarienne suspecte.
| Examen | Valeur normale par âge | Cut-off endométriose | Se / Sp | Coût CH |
|---|---|---|---|---|
| CA-125 | Normale : <35 U/mL (tous âges, hors règles). Pendant les règles : peut physiologiquement monter jusqu'à 80–100 U/mL | Cut-off endométriose : >35 U/mL (faible spécificité). Un CA-125 >100 U/mL peut indiquer endométriose sévère ou endométriome mais n'est pas diagnostique | Se 28–40% / Sp 90% pour endométriose sévère. Se très faible pour formes légères (Se <15%) | ~CHF 35 |
② Comment l'interpréter ?
Un CA-125 <35 U/mL n'exclut pas l'endométriose (faux-négatif très fréquent pour les formes légères). Un CA-125 >35 U/mL ne confirme pas l'endométriose (faux-positifs : règles, grossesse, kystes fonctionnels, infection, cancer). Chez l'adolescente, la majorité des cas sont des formes légères → Se très faible.
③ Que faire selon le résultat ?
Résultat normal : ne rassure pas, ne change pas la prise en charge. Résultat très élevé (>200 U/mL) : surtout éliminer une tumeur ovarienne (référer gynécologie). Ne jamais baser le diagnostic sur le CA-125 seul.
④ Quand NE PAS demander ?
En routine au cabinet devant suspicion d'endométriose chez l'ado. Inutile en dépistage ou suivi de la douleur. Utile uniquement si masse ovarienne indéterminée (pour exclure tumeur maligne) — sur décision spécialisée.
🥇 Bilan d'élimination des DDx — NFS, CRP, ECBU
💡 Pourquoi cet examen AVANT tout autre ?
Avant d'affirmer une endométriose, il faut éliminer une infection pelvienne (IST, MIP) et une pathologie inflammatoire générale. Ces diagnostics modifient radicalement la prise en charge. Le bilan infectieux/inflammatoire est le premier bilan à réaliser si la clinique n'est pas typique, si la patiente est fébrile ou si elle est sexuellement active.
| Examen | Valeur normale par âge | Cut-off pathologique | Se / Sp pour DDx | Coût CH |
|---|---|---|---|---|
| NFS | GB : 4.5–13 G/L (<10 ans) ; 4–11 G/L (≥10 ans). Hb : 12–16 g/dL ado fille. Plaquettes 150–400 G/L | GB >11 G/L → infection. Anémie → ménorragies chroniques | Se modeste pour infection. Utile si anémie pour évaluer ménorragies | ~CHF 18 |
| CRP | Normale : <5 mg/L tous âges | >10 mg/L = inflammation significative. >50 mg/L = infection probable. Dans l'endométriose : souvent normale ou légèrement ↑ | CRP normale n'exclut pas l'endométriose | ~CHF 12 |
| ECBU | Négatif. Leucocytes <10/mm³ | >10⁵ UFC/mL = infection urinaire. Hématurie cyclique → évoquer endométriose vésicale | Utile si symptômes urinaires. Hématurie cyclique = signe spécifique endométriose vésicale | ~CHF 15 |
| Sérologie Chlamydia + prélèvement vaginal | Négatif | Si positif = IST/MIP à traiter en priorité | Indispensable si ado sexuellement active avec douleurs pelviennes | ~CHF 40 |
③ Que faire selon le résultat ?
CRP élevée + fièvre + leucocytose → MIP/infection à traiter en urgence (antibiotiques). Bilan normal + clinique typique → suspicion endométriose confirmée, initier traitement empirique. Hématurie cyclique → ECBU pendant les règles + écho vésicale + référer.
④ Quand NE PAS demander ?
Dysménorrhée cyclique isolée classique, afébrile, non sexuellement active, avec ATCD familiaux → pas de bilan biologique obligatoire, initier traitement empirique directement.
🏆 Classement labo — Justification
Le bilan biologique n'est pas diagnostique dans l'endométriose. Le bilan d'élimination (NFS/CRP/ECBU/IST si indiqué) est prioritaire car il exclut les urgences infectieuses qui seraient traitées différemment. Le CA-125 n'a aucune valeur diagnostique chez l'ado pour les formes légères et ne doit pas être demandé en routine. La décision de bilan imagerie est clinique, pas biologique.
2.3 — Imagerie
🥇 RANG 1 — Échographie pelvienne (sus-pubienne ± endo-vaginale si ado non vierge)
| Paramètre | Détail |
|---|---|
| Indication | Dysménorrhée réfractaire, douleurs pelviennes chroniques, masse suspectée, signes profonds. Recommandée en 1ère intention par SIFEM/SFR/CNGOF 2025 |
| Rendement diagnostique | Se élevée (~80–90%) uniquement pour endométriome ovarien. Sensibilité très faible pour l’endométriose péritonéale (forme la plus fréquente chez l’ado). Faible pour lésions péritonéales superficielles (Se <10%) et atteinte profonde isolée |
| Irradiation | Aucune ✔ |
| Coût CH | ~CHF 100–150 (remboursé LaMal si indication) |
| Voie chez vierge | Sus-pubienne +/- transrectale. Jamais endo-vaginale sans consentement explicite |
📋 Ce qu'il faut prescrire exactement
"Échographie pelvienne sus-pubienne et si possible endo-vaginale (si non vierge, avec accord) — recherche endométriose. Adolescente [X] ans, dysménorrhée sévère réfractaire aux AINS depuis [X] mois, [ATCD familiaux si présents]. Recherche : endométriome ovarien, utérus rétroversé, anomalie morphologique." Vessie pleine pour écho sus-pubienne.
👁 Ce qu'il faut regarder sur l'image
Ovaires : kyste à contenu homogène finement échogène ("verre dépoli") = endométriome typique. Épaisseur paroi, vascularisation (Doppler). Utérus : position (rétroversion), morphologie, endomètre. Douglas : épanchement, nodule. Ligaments utéro-sacrés : épaississement, nodule. Paroi intestinale postérieure : épaississement si atteinte rectosigmoïdienne. Cloison recto-vaginale. Pièges : kyste fonctionnel ≠ endométriome (Doppler, évolution), tératome (calcifications, graisse). Lésions péritonéales superficielles non visibles à l'écho.
🎯 Apport diagnostique et limites
Excellent pour les endométriomes ovariens (≥2cm). Très mauvais pour lésions péritonéales superficielles (les plus fréquentes chez l'ado). Échographie normale n'exclut pas l'endométriose (taux élevé de faux-négatifs pour les formes péritonéales superficielles (majoritaires chez l’adolescente), beaucoup plus pour formes légères). En cas d'échographie normale avec forte suspicion clinique → IRM ou traitement empirique sans attendre la confirmation imagerie.
🥈 RANG 2 — IRM pelvi-abdominale (si signes profonds ou écho insuffisante)
| Paramètre | Détail |
|---|---|
| Indication | Écho insuffisante ou non concluante, signes d'atteinte profonde (dyschésie, symptômes urinaires cycliques, dyspareunie profonde), masse indéterminée |
| Rendement diagnostique | Se ~90% / Sp ~91% pour DIE (endométriose profonde). Meilleure que l'écho pour lésions rectales, vésicales, ligamentaires |
| Irradiation | Aucune ✔ |
| Coût CH | ~CHF 800–1200 (remboursé LaMal sur ordonnance avec indication) |
📋 Ce qu'il faut prescrire exactement
"IRM pelvi-abdominale sans injection (gadolinium si nécessaire selon radiologue) — bilan d'endométriose. Coupes coronales, sagittales et axiales T1 et T2. Séquence T1 avec saturation de graisse (détection lésions hémorragiques). Adolescente [X] ans, suspicion endométriose, échographie non concluante / signes profonds [préciser]. Recherche : endométriose profonde, endométriome, atteinte digestive, vésicale, ligamentaire."
👁 Ce qu'il faut regarder sur l'image
En T1 fat-sat : lésions hyperintenses = tissu hémorragique = endométriose. Ovaires : endométriome = hyperintense T1, variable T2 (signe de la "boue chocolat"). Cloison recto-vaginale : nodule hypointense T2. Ligaments utéro-sacrés : épaississement, nodules. Paroi rectale/sigmoïde : épaississement couche musculaire. Vessie : nodule paroi postérieure. Uretères : dilation. Pièges : lésions péritonéales très superficielles restent difficiles même en IRM.
🎯 Apport diagnostique et limites
L'IRM est la meilleure modalité pour cartographier l'étendue des lésions profondes, orienter la chirurgie et évaluer l'atteinte urétérale ou digestive. Moins performante que l’échographie pour les lésions ovariennes ; supérieure pour l’endométriose profonde. Lésions très petites (<5mm) peuvent être manquées. L'IRM normale ne contre-indique pas le traitement médical empirique si la clinique est typique.
🚫 RANG 3 — Cœlioscopie diagnostique (n'est plus recommandée en 1ère ligne)
📋 Quand la proposer ?
Uniquement si : masse ovarienne indéterminée nécessitant une exploration chirurgicale, ou échec du traitement médical bien conduit ≥6 mois avec forte suspicion clinique, ou nécessité de confirmer le diagnostic avant une décision chirurgicale de résection profonde. À éviter en première intention diagnostique ; peut être indiquée en cas de doute diagnostique, échec traitement ou suspicion autre pathologie (ESHRE 2022 — changement majeur de paradigme).
🎯 Apport diagnostique et limites
Permet la confirmation histologique et le traitement simultané. Chez l'ado, les lésions sont souvent atypiques (rouges, vésiculaires) et peuvent être manquées si le chirurgien ne les reconnaît pas. Risque opératoire, adhérences postopératoires, impact sur la fertilité future si exérèse de tissu ovarien normal. À réaliser dans un centre de référence endométriose si possible. ❗ JAMAIS en première ligne chez l'ado
🏆 Classement imagerie — Justification
L'échographie (rang 1) est accessible, non irradiante, et diagnostique pour les endométriomes. Elle est normale dans la majorité des endométrioses péritonéales superficielles de l'ado — mais reste le 1er examen car elle peut détecter une complication (endométriome, anomalie anatomique). L'IRM (rang 2) est supérieure pour les formes profondes et oriente la chirurgie. La cœlioscopie (rang 3) n'est plus un outil de première ligne diagnostique depuis l'ESHRE 2022 : le diagnostic clinique + imagerie est suffisant pour initier le traitement.
2.4 — Diagnostics Différentiels
| DDx | Éléments cliniques distinctifs | Examen clé | Piège principal |
|---|---|---|---|
| Dysménorrhée primaire | Douleurs au 1er jour, répondent bien aux AINS, pas d'ATCD familiaux, examen normal, pas de douleurs en dehors des règles | Test AINS (réponse = dysménorrhée primaire) | Peut coexister avec endométriose |
| MIP | Fièvre, leucorrhées purulentes, CRP élevée, contexte IST, douleur à la mobilisation cervicale | CRP, NFS, prélèvement vaginal, sérologie Chlamydia | Peut simuler une endométriose — ne jamais manquer une MIP |
| Kyste ovarien fonctionnel | Douleur unilatérale, variable selon le cycle, régression spontanée à 6–8 semaines | Écho + contrôle à 6–8 semaines | Un kyste "fonctionnel" persistant peut être un endométriome |
| Appendicite chronique | Douleur FID, parfois cyclique, mais pas de dysménorrhée typique | Écho abdominale, CRP | Peut être confondue avec endométriose iléo-cæcale |
| Malformation utéro-vaginale (Rokitansky, hématocolpos) | Aménorrhée primaire, douleurs cycliques, masse pelvienne, imperforation hymen | Écho + IRM | Urgence chirurgicale — à ne pas manquer |
| Colopathie fonctionnelle / SII | Douleurs abdominales chroniques, troubles du transit, pas de cyclicité franche | Anamnèse, parfois coloscopie | L'endométriose digestive peut mimer exactement un SII |
| Syndrome douloureux pelvien chronique fonctionnel | Douleur diffuse, hyperalgésie, composante psychologique marquée, qualité de vie très altérée | Évaluation pluridisciplinaire | Souvent coexiste avec l'endométriose — ne pas les opposer |
🏛 Principe thérapeutique — ESHRE 2022 · CNGOF 2022 · ACOG 2018
Traitement empirique initié sur la clinique, sans attendre la confirmation chirurgicale. L'objectif est de soulager la douleur, améliorer la qualité de vie et préserver la fertilité. Traitement multimodal : antalgie + hormonal + psychologique. ✔ PROUVÉ Grade B
⚠ Spécificité adolescente : GnRHa = contre-indiqués en 1ère ligne (risque déminéralisation osseuse irréversible, pic de DMO à ~16 ans). AMM GnRHa à partir de 18 ans seulement. ✔ PROUVÉ Grade B CNGOF
3.1 — Antalgie (traitement symptomatique — AVANT hormonal)
| Rang | Traitement | Posologie adolescente | Mécanisme | Preuve | Avantages | Inconvénients |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ① | AINS Ibuprofène (Irfen®, Brufen®) Naproxène (Nalgesic®, Apranax®) Diclofénac (Voltaren®) |
Ibuprofène : 400–600mg/prise, max 3x/j. Débuter dès J-1 ou J1 règles. Naproxène : 500mg 2x/j. Diclofénac : 50mg 3x/j (≥15 ans) | Inhibition COX → ↓ PGE2 → ↓ contractions utérines et douleur | ✔ PROUVÉ 1ère ligne antalgie dysménorrhée | Efficace sur dysménorrhée primaire et endométriose. Accessible. Pas d'effets hormonaux | EI gastro-intestinaux. Ne pas prescrire au long cours (>3 mois continus). Prendre avec repas |
| ② | Paracétamol (Panadol®, Dafalgan®) | 15 mg/kg/prise (max 1g), 3–4x/j. En association avec AINS ou si CI aux AINS | Analgésique central (mécanisme partiellement inconnu) | ⚠ PROBABLE Efficacité modérée seul | Très bonne tolérance. Pas de CI gastrique. Combinable avec AINS | Efficacité inférieure aux AINS pour la dysménorrhée endométriosique |
💡 Antalgie bien conduite avant de conclure à l'échec
L'AINS est souvent pris trop tard (après que la douleur s'installe) ou à dose insuffisante. L'éducation thérapeutique est essentielle : prendre l'AINS dès le 1er signe de règles imminentes (J-1) ou dès J1, à dose efficace, pendant 2–3 jours. Un "essai AINS" mal conduit ne préjuge pas de l'efficacité du traitement.
3.2 — Traitement Hormonal (Suisse) — 1ère et 2ème ligne
Contraceptifs Œstro-Progestatifs (COC)
🥇 RANG 1 — 1ère ligne
Mercilon®, Microgynon®, Lovelle®
LaMal conditionnel ≤25 ans
| Paramètre | Détail |
|---|---|
| Marques CH (exemples) | Mercilon® (désogestrel+EE 20µg), Microgynon® (lévonorgestrel+EE 30µg), Lovelle® (étonogestrel+EE), Qlaira® (estradiol+diénogest) |
| Mécanisme | Suppression de l'ovulation → ↓ estrogènes → atrophie lésions. Aménorrhée en continu → suppression des saignements ectopiques |
| Posologie ado | Prise continue recommandée si dysménorrhée (supprimer les règles). Débuter par 1 cp/j sans interruption. Si spotting : pause 4j max puis reprendre. Schéma cyclique possible si tolérance insuffisante au continu |
| Efficacité | ✔ PROUVÉ ↓ 40–70% dysménorrhée. Non inférieur aux GnRHa sur la douleur (CNGOF 2022) |
| EI principaux | Nausées, céphalées, spotting (surtout continu), humeur dépressive, acné, baisse libido, sensibilité mammaire, légère ↑ TA |
| CI absolues | Thrombophilie connue, ATCD thrombose, migraines avec aura, HTA non contrôlée, hépatopathie sévère, tabagisme >15 cig/j + ≥35 ans (non applicable ado) |
| LaMal CH | CONDITIONNEL Remboursé LaMal ≤25 ans si prescription médicale documentée pour dysménorrhée ou endométriose (pas pour contraception seule). Vérifier avec la caisse. |
| Prix CH | ~CHF 15–25/mois selon spécialité |
✅ Pourquoi en rang 1 ?
Meilleure efficacité démontrée sur la dysménorrhée endométriosique. Double avantage : traitement + contraception si nécessaire. Facilité de prescription par tout médecin (pas de restriction). Prise orale quotidienne familière. Réversibilité immédiate à l'arrêt. Données pédiatriques nombreuses. Pas d'effet sur la densité minérale osseuse (contrairement aux GnRHa). Recommandé en 1ère ligne ado par ESHRE 2022, CNGOF 2022 et ACOG 2018.
⚠️ Inconvénients
Spotting fréquent au début de la prise continue (explique beaucoup d'arrêts précoces — prévenir la patiente +++). EI systémiques (humeur, libido). Contre-indications vasculaires. Ne traite pas les lésions profondes de manière aussi efficace que le diénogest. Risque thrombotique faible mais réel avec œstrogènes.
🚫 Quand NE PAS utiliser en 1er ?
Contre-indication aux œstrogènes (thrombophilie, migraine avec aura). Si la patiente refuse la contraception. Si désir de grossesse immédiat (rare chez l'ado mais possible à 18–20 ans). Préférer microprogestatif ou diénogest dans ces cas.
Microprogestatif oral — Désogestrel
🥇 RANG 1 bis — 1ère ligne si CI aux œstrogènes
Cerazette®, Desogestrel Mepha®
LaMal conditionnel
| Paramètre | Détail |
|---|---|
| Marques CH | Cerazette® (désogestrel 75µg), Desogestrel Mepha® (générique) |
| Mécanisme | Progestatif seul → inhibe l'ovulation (à dose 75µg) → ↓ estrogènes → atrophie endomètre ectopique. Aménorrhée dans ~50% des cas |
| Posologie ado | 1 cp/j en continu, sans interruption. Fenêtre de 12h (vs 3h pour autres microprogestatifs) |
| Efficacité | ⚠ PROBABLE Données limitées endométriose mais efficacité sur dysménorrhée documentée. 1ère ligne ado selon AFENA/CNGOF |
| EI principaux | Spotting (50%), aménorrhée (50%), humeur dépressive, acné, kyste ovarien fonctionnel bénin |
| Avantage spécifique | Pas de contre-indication vasculaire. Utilisable si migraine avec aura, tabagisme, thrombophilie |
| LaMal CH | CONDITIONNEL Remboursé si indication médicale documentée ≤25 ans |
| Prix CH | ~CHF 12–18/mois |
✅ Pourquoi 1er si CI aux œstrogènes ?
Seule option hormonale orale 1ère ligne sans œstrogènes. Pas de risque thromboembolique. Simplicité de prescription. Efficacité comparable au COC sur la dysménorrhée. Préféré au diénogest en 1ère intention chez l'ado car plus d'expérience, meilleure tolérance étudiée.
Diénogest 2mg
🥈 RANG 2 — 2ème ligne ou si échec COC/microprogestatif
Dienogest Mepha® · Visanne® CH
LaMal OUI — LS
| Paramètre | Détail |
|---|---|
| Marques CH | Dienogest Mepha® 2mg (comprimé), Visanne® 2mg — Bayer. Compendium.ch confirmé |
| Indication pédiatrique | AMM ≥12 ans pour endométriose (compendium.ch 2024). Essai clinique chez 111 ado 12–17 ans documenté |
| Mécanisme | Progestatif de 4ème génération, action anti-estrogénique locale puissante. Inhibe partiellement l'ovulation. Atrophie endométriotique directe + action anti-inflammatoire locale. Pas d'effet sur la DMO (légère ↓ de −1,2% à 1 an mais réversible) |
| Posologie ado ≥12 ans | 1 comprimé 2mg/j en continu, indépendamment des repas. Même heure chaque jour |
| Efficacité | ✔ PROUVÉ Non inférieur aux GnRHa sur la douleur. ↓ score douleur EVA significative vs placebo. Efficacité maintenue 12 mois après arrêt (post-traitement) |
| EI principaux | Spotting, aménorrhée, dépression (surveiller +++), acné, céphalées, nausées, légère ↓ DMO rachidienne (−1.2% à 1 an, réversible 6 mois après arrêt) |
| CI absolues | Thrombose veineuse/artérielle, hépatopathie sévère, tumeur hormono-dépendante, grossesse, saignement vaginal inexpliqué |
| Important | Pas d'efficacité contraceptive à 2mg/j (ne pas confondre). Si contraception souhaitée : associer un autre moyen |
| LaMal CH | ✅ OUI — Liste des Spécialités Remboursé LaMal sur ordonnance avec indication "endométriose" |
| Prix CH | ~CHF 25–35/mois (Dienogest Mepha® générique moins cher) |
🥈 Pourquoi rang 2 et pas rang 1 ?
Efficacité démontrée sur l'endométriose (AMM spécifique, études vs GnRHa). Mais placé en rang 2 car : données ado moins nombreuses que pour COC, pas d'efficacité contraceptive (nécessite d'associer un autre moyen), légère diminution de la DMO (à surveiller surtout si <16 ans, avant le pic de DMO), et coût légèrement supérieur. Reste une excellente option, particulièrement si CI aux œstrogènes ou en cas d'endométriose avérée documentée.
✅ Avantages spécifiques
Seul progestatif avec AMM spécifique pour l'endométriose ≥12 ans. Action directe anti-estrogénique sur les lésions. Pas de risque thromboembolique. Efficacité démontrée chez l'ado. Pas besoin de surveillance osseuse si <12 mois sans autre facteur de risque. Remboursé LaMal sans condition restrictive.
⚠️ Point vigilance — DMO chez l'ado
La DMO rachidienne peut diminuer de −1,2% après 12 mois. Le pic de DMO est atteint vers 16–18 ans. Si prescription prolongée >12–18 mois chez ado <16 ans, discuter ostéodensitométrie basale et réévaluation. La perte osseuse est réversible à l'arrêt (retour à −0.6% à 6 mois). Supplémentation calcium + vitamine D si traitement prolongé.
Implant sous-cutané Étonogestrel / SIU-LNG 52mg
🥈 RANG 2 bis — Alternative longue durée
Implanon NXT® / Mirena®
LaMal conditionnel
| Paramètre | Détail |
|---|---|
| Implant étonogestrel (Implanon NXT®) | Implant SC bras, 3 ans. Libère étonogestrel en continu. Données limitées endométriose mais efficacité sur dysménorrhée documentée. Bonne acceptabilité ado |
| SIU-LNG 52mg (Mirena®) | Pose intra-utérine, 5 ans. ↓ EVA d'environ 6 points sur 10. Très efficace. Pose parfois difficile chez nullipare/vierge → anesthésie locale ou sédation |
| LaMal | Remboursé LaMal si indication médicale. Attention : la pose du Mirena® peut nécessiter hospitalisation courte → coûts supplémentaires |
✅ Quand préférer ces options ?
Implant : si l'observance quotidienne est un problème (oubli de pilule fréquent, trouble cognitif léger). SIU-LNG : si souhait de longue durée, efficacité contraceptive maximale souhaitée, endométriose post-opératoire. Avantages : durée d'action longue (3–5 ans), pas de prise quotidienne. Inconvénients : pose invasive pour le SIU, spotting initiaux fréquents.
Agonistes de la GnRH (GnRHa)
❌ CONTRE-INDIQUÉS 1ère ligne ≤18 ans
Enantone®, Decapeptyl® — AMM ≥18 ans
⚠ GnRHa chez l'adolescente — Règle absolue
- Contre-indiqués en 1ère ligne chez l'ado (CNGOF Grade B, ESHRE 2022)
- AMM à partir de 18 ans (Swissmedic)
- Risque de déminéralisation osseuse irréversible : le pic de DMO est atteint vers 16–18 ans. Un traitement GnRHa avant ce pic peut compromettre le capital osseux à vie
- Si utilisé à partir de 16 ans selon avis d'expert : Add-back thérapie obligatoire avant le 3ème mois (estrogènes transdermiques + progestatif)
- Ne jamais prescrire en ambulatoire standard — décision spécialisée uniquement
🏆 Classement hormonal global — Justification narrative
Le COC continu (rang 1) s'impose par son efficacité prouvée, la double action contraceptive + traitement, et l'absence d'effets osseux. Le microprogestatif (rang 1 bis) est l'alternative si CI aux œstrogènes. Le diénogest 2mg (rang 2) est l'option de choix en cas d'échec des 1ères lignes ou d'endométriose documentée : AMM spécifique ≥12 ans, remboursé LaMal sans restriction. L'implant/SIU-LNG (rang 2 bis) convient si compliance orale insuffisante. Les GnRHa sont formellement contre-indiqués en 1ère ligne chez l'ado en raison du risque osseux. Le classement peut être adapté selon la présence d'une CI aux œstrogènes, l'existence d'une endométriose documentée ou le souhait contraceptif.
3.3 — Traitements Non Médicamenteux
| Traitement | Mécanisme | Preuve | Avantages | Limites | Place dans la stratégie |
|---|---|---|---|---|---|
| Chaleur locale (bouillotte, patch chauffant) | Vasodilatation + relaxation musculaire | ⚠ PROBABLE | Accessible, gratuit, sans EI, combinable avec AINS | Effet limité et temporaire | Systématique en complément, dès le 1er jour |
| TENS transcutané | Inhibition des voies nociceptives par stimulation électrique basse fréquence | ⚠ PROBABLE (dysménorrhée primaire) | Non médicamenteux, portable, réutilisable | Données limitées spécifiques à l'endométriose | Adjuvant utile, surtout si refus médicamenteux |
| Prise en charge psychologique | Thérapie cognitive comportementale (TCC), gestion douleur chronique | ✔ PROUVÉ douleur chronique | Impact sur anxiété, dépression, qualité de vie, absentéisme scolaire | Accès limité, délais. Doit être intégrée, non substituée au traitement médical | Systématique si retentissement psychologique ou scolaire documenté |
| Activité physique adaptée | ↓ prostaglandines, ↑ endorphines, ↓ cortisol | ⚠ PROBABLE | Améliore qualité de vie, humeur, énergie | Difficile pendant les poussées douloureuses | Encourager en dehors des périodes douloureuses |
| Acupuncture / ostéopathie | Variable selon pratique | ℹ INCERTAIN pour endométriose spécifiquement | Amélioration qualité de vie documentée (douleur pelvienne chronique) | Preuves insuffisantes. Non remboursé LaMal | Option complémentaire si souhaitée, sans substituer au traitement médical |
4.1 — Algorithme Décisionnel
🩺 Dysménorrhée sévère (EVA ≥6/10) et/ou douleurs pelviennes chroniques chez ado/jeune adulte ?
▼ OUI
📋 Anamnèse complète : ATCD familiaux, absentéisme, réponse AINS, cyclicité, dyspareunie
Examen clinique (abdomen, inspection, ± TV si applicable)
Examen clinique (abdomen, inspection, ± TV si applicable)
▼
Signes d'alarme ? (masse, malformation, fièvre, obstruction)
▼ NON
Suspicion clinique forte d'endométriose ? (ATCD, résistance AINS, absentéisme)
▼ OUI
AINS correctement conduits (2–3 cycles) + COC continu ou microprogestatif
Pas d'imagerie obligatoire si clinique typique
Pas d'imagerie obligatoire si clinique typique
▼ OUI
🔴 Écho urgente
± Gynécologie
± Urgences si obstruction
± Gynécologie
± Urgences si obstruction
▼
Réponse au traitement à 6–8 semaines ?
▼ OUI
Poursuivre traitement
Suivi tous les 6 mois
Écho si masse
Suivi tous les 6 mois
Écho si masse
▼ NON
Imagerie : écho pelvienne
+ Référer gynécologie
Discussion diénogest 2mg
± IRM si signes profonds
+ Référer gynécologie
Discussion diénogest 2mg
± IRM si signes profonds
▼
Échec 2ème ligne / masse indéterminée / chirurgie envisagée
→ Centre de référence endométriose (CHUV, HUG, Kispi)
→ Centre de référence endométriose (CHUV, HUG, Kispi)
4.2 — Conduite à Tenir Étape par Étape
- Écouter et ne pas normaliser la douleur — interroger systématiquement sur l'EVA, l'absentéisme, le retentissement scolaire et affectif
- Anamnèse structurée : ATCD familiaux endométriose, caractère de la douleur, réponse aux AINS, cyclicité, dyspareunie
- Examen clinique adapté : abdominal, inspection vulvaire. TV si accepté et applicable. Pas de TV si vierge
- Éducation thérapeutique AINS : prendre ibuprofène 400–600mg dès J-1 ou J1, avec repas, pendant 2–3 jours. Pas "si ça fait très mal" mais prophylactique
- Initier COC continu (ou microprogestatif si CI) sans attendre confirmation imagerie si clinique typique
- Réévaluation à 6–8 semaines : EVA, tolérance, observance. Si spotting → rassurer et maintenir
- Si échec 6 mois : écho pelvienne + référer gynécologie adolescente ou endométriose
- Discussion psychologique si retentissement scolaire/affectif documenté — orienter vers psychologue douleur chronique
- Information sur la fertilité future : rassurer, pas de fatalité, surveillance suffisante
4.3 — Quand Référer
🔴 Référence urgente (<24–48h)
- Masse pelvienne / ovarienne découverte → gynécologie
- Aménorrhée primaire + douleurs cycliques → chercher malformation obstructive (hématocolpos)
- Douleurs très intenses résistantes à tout traitement → urgences si tableau aigu (torsion, hémorragie)
- Suspicion d'obstruction digestive ou urinaire cyclique
🟡 Référence non urgente
- Échec COC ou microprogestatif bien conduit ≥3–6 mois → gynécologie endométriose
- Endométriome documenté → suivi gynécologique spécialisé
- Signes d'atteinte profonde (dyschésie, dysurie cyclique) → IRM + référer centre de référence
- Désir de grossesse ≥18 ans + endométriose documentée → gynécologie-fertilité
- Retentissement psychologique sévère → psychologue douleur chronique
- Impuissance thérapeutique → centre pluridisciplinaire endométriose
📋 Avant de référer, documenter
EVA + calendrier menstruel + absentéisme | Traitements essayés (durée, doses, observance) | Écho si réalisée | ATCD familiaux | Retentissement qualité de vie | Résultats biologie si effectuée
4.4 — Suivi
| Situation | Fréquence | À évaluer |
|---|---|---|
| Traitement initié (COC/microprogestatif/diénogest) | À 6–8 semaines | EVA, tolérance, observance, spotting, humeur |
| Traitement efficace et bien toléré | Tous les 6 mois | EVA, qualité de vie, absentéisme, tolérance médicament |
| Endométriome documenté | Tous les 6–12 mois | Écho pelvienne de surveillance (taille, évolution) |
| Diénogest >12 mois chez ado <16 ans | Discuter à 12 mois | Ostéodensitométrie si facteurs de risque osseux + supplémenter Ca/Vit D |
| Transition vers âge adulte (18–20 ans) | Annuellement | Réévaluation plan thérapeutique, fertilité, chirurgie si non encore discutée |
Critères de succès
- EVA ≤3/10 pendant les règles
- Suppression ou forte diminution de l'absentéisme scolaire
- Reprise des activités habituelles et sportives
- Amélioration qualité de vie documentée (PROMIS, SF-36 si disponible)
4.5 — Pronostic et Complications
Pronostic général
- Maladie chronique : pas de guérison définitive mais contrôle possible des symptômes
- Histoire naturelle mal connue chez l'ado : évolution vers des lésions plus sévères non systématique ⚠ PROBABLE
- Avec traitement bien conduit : qualité de vie normale possible
- Ménopause = rémission naturelle
Fertilité
- ~30–40% des femmes avec endométriose ont des difficultés de fertilité
- Dépend de la localisation et sévérité des lésions
- Information précoce importante : ne pas alarmer, mais ne pas rassurer excessivement
- Préservation de fertilité discutable si endométriome volumeux avant chirurgie
Complications possibles
- Douleurs chroniques réfractaires (nécessite prise en charge pluridisciplinaire)
- Dépression et anxiété (30–60% des femmes endométriosiques) ✔ PROUVÉ
- Absentéisme scolaire et impact sur cursus scolaire/professionnel
- Torsion d'endométriome (urgence chirurgicale)
- Rupture d'endométriome (douleur aiguë, tableau chirurgical)
- Occlusion intestinale ou urétérale (très rare, formes profondes sévères)
- Risque légèrement augmenté de cancer de l'ovaire (<1%, endométriome de type clair ou endométrioïde) ⚠ PROBABLE — ne pas alarmer l'ado
5.1 — Top 8 Pièges Cliniques
- "Les règles douloureuses, c'est normal" → Normalisation sociétale = principale cause du délai diagnostic de 8–12 ans. Interroger systématiquement l'EVA et l'absentéisme. EVA ≥7 + absentéisme = suspicion forte.
- Attendre la confirmation cœlioscopique avant de traiter → L'ESHRE 2022 recommande le diagnostic clinique + traitement empirique. La cœlioscopie n'est plus un préalable.
- Prescrire des GnRHa chez une ado de 14–17 ans → Contre-indiqués en 1ère ligne avant 18 ans. Risque irréversible sur le capital osseux (pic DMO à 16 ans). Piège : efficacité antalgique rapide qui peut faire illusion.
- Conclure à l'absence d'endométriose sur une imagerie normale → 20% de faux-négatifs. Les formes péritonéales superficielles (les plus fréquentes chez l'ado) ne sont pas visibles à l'écho ni en IRM.
- Demander le CA-125 en routine → Peu sensible pour les formes légères (Se <15%), très nombreux faux-positifs (règles normales, kystes fonctionnels). Ne modifie pas la prise en charge.
- Prescrire le COC en schéma cyclique → En schéma cyclique, les règles persistent = douleurs persistent. La prise continue est recommandée pour l'endométriose. Prévenir sur les spotting initiaux pour éviter l'arrêt prématuré.
- Omettre l'évaluation psychologique → 30–60% des femmes endométriosiques développent une dépression ou anxiété. L'absentéisme scolaire répété et l'isolement social doivent déclencher une orientation psychologique.
- Confondre endométriose et dysménorrhée primaire → La dysménorrhée primaire répond aux AINS et n'entraîne pas d'absentéisme. Toute dysménorrhée réfractaire aux AINS bien conduits (>2 cycles) doit faire suspecter une endométriose.
5.2 — Idées Reçues à Corriger
| Idée reçue | Réalité EBM | Source |
|---|---|---|
| "L'endométriose ne touche que les adultes" | Elle débute à la puberté. 40–50% des femmes adultes atteintes rapportent des symptômes depuis l'adolescence ✔ PROUVÉ | ESHRE 2022, ACOG 2018 |
| "Il faut une cœlioscopie pour diagnostiquer" | Diagnostic clinique + imagerie suffisant pour initier le traitement. Cœlioscopie non recommandée à visée diagnostique seule ✔ PROUVÉ | ESHRE 2022 — changement de paradigme majeur |
| "La grossesse guérit l'endométriose" | Rémission temporaire possible pendant la grossesse mais récidive habituelle post-partum. Pas de traitement curatif ✔ PROUVÉ | ESHRE 2022 |
| "L'endométriose cause forcément l'infertilité" | 30–40% ont des difficultés de fertilité, 60–70% conçoivent naturellement. Pas de fatalité ⚠ PROBABLE | ESHRE 2022 |
| "Une imagerie normale exclut l'endométriose" | 20% de faux-négatifs. Les formes péritonéales légères ne sont pas visibles ✔ PROUVÉ | SIFEM/CNGOF 2025 |
| "Les GnRHa sont le meilleur traitement chez l'ado car très efficaces" | Contre-indiqués en 1ère ligne ≤18 ans en raison du risque de déminéralisation osseuse irréversible ✔ PROUVÉ | CNGOF 2022 Grade B, AFENA 2024 |
5.5 — Synthèse Ultra-Courte (10 lignes)
1
L'endométriose est la 1ère cause de dysménorrhée secondaire chez l'ado. Ne jamais normaliser la douleur menstruelle.
2
Délai diagnostique moyen 8–12 ans. Reconnaître tôt : EVA ≥7 + absentéisme + résistance AINS + ATCD familiaux.
3
Diagnostic clinique possible sans cœlioscopie (ESHRE 2022). Initier le traitement empirique sans attendre la confirmation chirurgicale.
4
Imagerie normale n'exclut pas l'endométriose (20% FN). L'écho est normale pour les formes péritonéales légères (les plus fréquentes chez l'ado).
5
1ère ligne ado : COC continu ou microprogestatif (désogestrel). AINS bien conduit dès J-1 en adjuvant.
6
GnRHa = contre-indiqués en 1ère ligne ≤18 ans (déminéralisation osseuse, pic DMO à 16 ans). Règle absolue.
7
Diénogest 2mg (Dienogest Mepha®) : AMM ≥12 ans, remboursé LaMal, 2ème ligne ou si COC CI/échec.
8
CA-125 inutile en routine chez l'ado (faible Se, nombreux FP). Pas de bilan biologique diagnostique spécifique.
9
Évaluer systématiquement le retentissement psychologique (dépression, anxiété, absentéisme scolaire).
10
La fertilité n'est pas systématiquement compromise : informer sans alarmer, réévaluer à 18–20 ans.
📐 Évaluation de la douleur
Échelle EVA et interprétation clinique dans l'endométriose
| Score EVA | Interprétation | Action recommandée |
|---|---|---|
| 0–3/10 | Douleur légère, tolérable | AINS si nécessaire, suivi. Pas de bilan complémentaire si non cyclique |
| 4–6/10 | Douleur modérée, impact fonctionnel | AINS correctement pris, évaluer réponse. Discuter COC |
| ≥7/10 | Douleur sévère — SEUIL DE SUSPICION D'ENDOMÉTRIOSE | Suspicion forte si résistance AINS. Initier COC/microprogestatif + suivi rapproché |
| Résistance AINS bien conduits | Douleur réfractaire malgré 400–600mg ibuprofène dès J-1, 2–3 cycles | Endométriose probable — ne pas attendre, initier traitement hormonal |
🩸 Paramètres du cycle menstruel — Normes pédiatriques
| Paramètre | Valeur normale ado | Signe d'alarme / Pathologique |
|---|---|---|
| Durée du cycle | 21–45 jours (1ère année après ménarche), 21–35 jours ensuite | <21 j ou >45 j = anomalie → bilan |
| Durée des règles | 2–7 jours | >8 jours = ménorragies → bilan (stérile, hemostase) |
| Volume menstruel | 20–80 mL par cycle (ex: 80 ml de sang perdu pour un cycle menstruel c'est environ: 6-9 tampon (selon taille tampon) ou 8-18 serviettes hygénique ou encore 3-5 cups pleines) | >80 mL = ménorragies (serviettes saturées, caillots) |
| EVA dysménorrhée normale | <4/10 répondant aux AINS | ≥7/10 ou résistance AINS = pathologique |
| Âge ménarche normal CH | 11–14 ans (moyenne 12.5 ans) | Ménarche <10 ans = puberté précoce → bilan endocrinien |
💊 Valeurs biologiques de référence — Examens d'élimination DDx
| Examen | Valeur normale par âge | Pathologique | Pertinence dans l'endométriose |
|---|---|---|---|
| GB (leucocytes) | <10 ans : 4.5–13 G/L. ≥10 ans : 4–11 G/L | >12 G/L chez ado = suspicion infectieuse | Élimination MIP/infection pelvienne |
| CRP | Normale <5 mg/L tous âges | >10 mg/L = inflammation. Dans endométriose : souvent <10 mg/L | CRP normale ne rassure pas sur l'endométriose |
| CA-125 | <35 U/mL. Pendant règles : jusqu'à 80–100 U/mL | Cut-off endométriose : >35 U/mL (mais Se <40%). Non spécifique. Ne pas utiliser en routine ado | Utile uniquement si masse indéterminée → exclure tumeur maligne |
| Hémoglobine (ado fille) | 12–16 g/dL | <12 g/dL = anémie → chercher ménorragies | Évaluation ménorragies associées |
🦴 Densité Minérale Osseuse — Pertinence pour l'endométriose ado
| Paramètre | Valeur | Pertinence clinique |
|---|---|---|
| Pic de DMO chez la fille | ~16–18 ans (rachis lombaire L2-L4) | Les GnRHa avant 18 ans risquent de compromettre ce pic de façon irréversible → CI 1ère ligne |
| Effet diénogest sur DMO (données ado) | −1.2% à 12 mois (rachis L2-L4) | Réversible (−0.6% à 6 mois après arrêt). Surveillance si <16 ans et traitement >12 mois |
| Effet COC sur DMO | Neutre à légèrement négatif | Pas d'indication à ostéodensitométrie systématique avec COC |
| Ostéodensitométrie (Z-score ado) | Normal : Z-score ≥ −2.0 | Indiquer si diénogest >12 mois + <16 ans + facteurs de risque osseux supplémentaires |
📊 Score de suspicion d'endométriose chez l'adolescente
Score clinique composite utilisable en consultation (adapté d'après la littérature — non validé formellement).
| Critère | Points |
|---|---|
| EVA dysménorrhée ≥7/10 | 2 |
| Absentéisme scolaire ≥1 jour/cycle | 2 |
| ATCD familiale endométriose (mère, sœur) | 2 |
| Résistance aux AINS bien conduits (≥2 cycles) | 2 |
| Dyspareunie profonde (si applicable) | 1 |
| Symptômes cycliques gastro-intestinaux ou urinaires | 1 |
| Examen clinique évocateur (masse, rétroversion fixée) | 2 |
Interprétation indicative : Score ≥4 → Suspicion forte, initier traitement empirique. Score ≥6 → Imagerie + référence si pas de réponse rapide. Score 2–3 → Traiter dysménorrhée, réévaluer. Score <2 → Revoir diagnostic.
📌 Score adapté — non validé prospectivement, usage orientatif uniquement
📅 Suivi selon la situation clinique
Suspicion clinique — Traitement empirique initié
Fréquence
À 6–8 semaines, puis à 3 mois
Évaluer
- EVA avant/pendant/après règles
- Absentéisme scolaire
- Tolérance COC (spotting, humeur)
- Observance traitement
Critère succès
EVA ≤3, absentéisme ↓, retour activités normales
Endométriose documentée — Traitement efficace
Fréquence
Tous les 6 mois
Évaluer
- EVA, qualité de vie
- Tolérance médicament long terme
- Écho pelvienne annuelle si endométriome
- Santé mentale : dépression, anxiété
Critère d'échec
EVA >5, retour absentéisme → réévaluer traitement
Endométriome ovarien documenté
Fréquence
Tous les 6 mois — suivi gynécologique
Évaluer
- Écho pelvienne : taille endométriome, évolution
- EVA, tolérance traitement
- Discuter chirurgie si ≥5cm ou progression
- Préservation fertilité si envisagée
Seuil de référence chirurgie
Endométriome ≥5cm stable ou >3cm progressif → gynécologie spécialisée
Transition vers l'âge adulte (18–20 ans)
Fréquence
Annuellement + consultation dédiée à 18 ans
Évaluer
- Réévaluation plan thérapeutique complet
- Projet de fertilité (information sans alarme)
- Passage vers gynécologie adulte spécialisée
- Discussion chirurgie si endométriose profonde non traitée
Pronostic par situation clinique
| Situation | Pronostic douleur | Pronostic fertilité | Surveillance recommandée |
|---|---|---|---|
| Endométriose péritonéale superficielle isolée | Bon avec traitement médical. Récidive à l'arrêt du traitement | Généralement préservée | Clinique 6 mois. Écho si symptômes |
| Endométriome ovarien ≤4cm | Contrôlable médicalement | ↓ si récidive/chirurgie répétée. Surveillance reserve ovarienne à l'âge adulte | Écho 6 mois. Discuter chirurgie si >5cm |
| Endométriose profonde (rare ado) | Moins bien contrôlé médicalement. Chirurgie souvent nécessaire | Plus incertaine selon localisation | IRM annuelle. Centre de référence |
| Douleurs chroniques réfractaires | Nécessite prise en charge pluridisciplinaire (douleur + psy) | Variable | Suivi pluridisciplinaire mensuel initialement |
🇨🇭 Contexte LaMal — Endométriose pédiatrique
En Suisse, l'endométriose est une maladie reconnue et ses traitements sont remboursés par la LaMal à condition que l'indication médicale soit documentée sur l'ordonnance. Particularité importante : les contraceptifs oraux ne sont pas remboursés pour la contraception seule, mais le sont pour une indication médicale documentée (dysménorrhée, endométriose). La franchise annuelle standard enfant/ado = CHF 0 (0–18 ans) ou CHF 300 (adulte), quote-part 10% au-delà.
💊 Contraceptifs Oraux Combinés (COC) — Traitement de l'endométriose / dysménorrhée
⚠ CONDITIONNEL
Remboursé LaMal si indication médicale documentée ≤25 ans
Conditions de remboursement LaMal :
- Patiente ≤25 ans (règle générale CH pour contraceptifs sur indication médicale)
- Indication médicale obligatoire sur l'ordonnance : "dysménorrhée sévère" ou "endométriose" — PAS "contraception"
- Prescription par médecin (généraliste ou spécialiste)
- Vérifier avec la caisse maladie individuelle (pratiques peuvent varier)
| Spécialité CH | Principe actif | Prix approx. CHF/mois | LaMal |
|---|---|---|---|
| Mercilon® | Désogestrel 150µg + EE 20µg | ~CHF 20–25 | Conditionnel |
| Microgynon® 30 | Lévonorgestrel 150µg + EE 30µg | ~CHF 15–20 | Conditionnel |
| Qlaira® | Diénogest + Estradiol valerate | ~CHF 30–40 | Conditionnel |
⚠ Toujours inscrire l'indication médicale sur l'ordonnance. En cas de refus de la caisse, un recours est possible avec justification médicale.
💊 Diénogest 2mg — Dienogest Mepha® / Visanne®
✅ OUI — Liste des Spécialités (LS)
Conditions : Prescription médicale avec indication "endométriose". AMM ≥12 ans. Remboursé sans restriction d'âge sur la LS CH. Pas de condition de spécialiste pour la prescription.
| Paramètre | Détail |
|---|---|
| Prix CH (Dienogest Mepha® générique) | ~CHF 25–35/mois |
| Quote-part patient | 10% (après franchise). Franchise ado ≤18 ans : CHF 0 |
| Génériques disponibles CH | Dienogest Mepha® — recommander le générique pour réduire le coût |
💊 Microprogestatif oral — Desogestrel Mepha® / Cerazette®
⚠ CONDITIONNEL
Conditions : Même règle que le COC — indication médicale documentée ("dysménorrhée" ou "endométriose") sur l'ordonnance. ≤25 ans généralement remboursé. ~CHF 12–18/mois.
💊 Implant étonogestrel (Implanon NXT®) / SIU-LNG (Mirena®)
⚠ CONDITIONNEL — indication médicale requise
Remboursés LaMal si indication médicale documentée. Pose du Mirena® peut nécessiter anesthésie locale (remboursée) ou courte hospitalisation ambulatoire (remboursée). ~CHF 200–300 pour le dispositif + pose (valeur sur 5 ans = économique à long terme).
🔬 Examens Biologiques et Imagerie
| Examen | LaMal | Condition |
|---|---|---|
| NFS, CRP, ECBU | OUI | Sur ordonnance médicale avec indication clinique |
| CA-125 | CONDITIONNEL | Sur ordonnance. Indiquer "masse pelvienne — bilan tumoral" si indication. Rarement utile en routine |
| Sérologie Chlamydia / prélèvement vaginal | OUI | Sur ordonnance, indication clinique |
| Échographie pelvienne | OUI | Sur ordonnance. Mentionner l'indication : "dysménorrhée sévère, suspicion endométriose" |
| IRM pelvi-abdominale | OUI | Sur ordonnance médicale ou radiologique avec indication documentée |
| Cœlioscopie diagnostique/thérapeutique | OUI | En milieu hospitalier, sur indication chirurgicale documentée |
💡 Conseil pratique ordonnances
Toujours mentionner l'indication clinique sur l'ordonnance : "dysménorrhée sévère réfractaire aux AINS" ou "suspicion d'endométriose" ou "endométriose documentée". Cela conditionne le remboursement et évite les demandes de prise en charge complémentaires.
🏥 Chirurgie — Cœlioscopie opératoire / Centre de référence
✅ OUI — LaMal si indication documentée
Centres de référence endométriose CH :
- Lausanne : CHUV — Unité gynécologie de l'adolescente + Centre endométriose
- Genève : HUG — Service de gynécologie-obstétrique pédiatrique
- Zurich : UniversitätsSpital (USZ) + Kinderspital
- Berne : Inselspital — Gynécologie
🖨 Version imprimable — Cette fiche peut être remise à la jeune patiente et/ou ses parents. Langage adapté ado/jeune adulte.
Ce que c'est — L'endométriose
Ton utérus est tapissé à l'intérieur d'une muqueuse spéciale appelée l'endomètre. Chaque mois, cette muqueuse se prépare pour une éventuelle grossesse, puis se détache sous forme de règles.
Dans l'endométriose, des cellules semblables à cet endomètre se retrouvent en dehors de l'utérus — sur les ovaires, les trompes, les intestins ou le péritoine. Ces cellules réagissent comme l'endomètre : elles saignent à chaque cycle. Mais comme ce sang ne peut pas s'évacuer, il provoque une inflammation et de vives douleurs.
C'est une maladie chronique, pas une fatalité, et il existe des traitements efficaces.
Pourquoi ça arrive
- 🧬 Des facteurs génétiques : l'endométriose touche souvent plusieurs femmes dans la même famille (mère, sœur)
- 🔄 Des facteurs hormonaux : la maladie est liée aux œstrogènes (hormones féminines)
- 🛡️ Un système immunitaire qui ne réagit pas correctement pour éliminer ces cellules hors de l'utérus
- Ce n'est pas de ta faute, ni liée à un comportement ou à une hygiène de vie
Signes à surveiller
- 🌡️ Règles très douloureuses qui ne passent pas malgré les anti-douleurs
- 📚 Absence de l'école ou annulation d'activités à cause des règles (chaque mois)
- 🤢 Douleurs pelviennes persistantes, même entre les règles
- 🚽 Douleurs ou troubles digestifs (nausées, diarrhées) pendant les règles
- 💧 Douleurs en urinant pendant les règles
- 😔 Te sentir très fatiguée, déprimée ou anxieuse à cause des douleurs
🔴 Signes d'alarme — Consulter rapidement
- 🆘 Douleur pelvienne très intense et soudaine → urgences le jour même
- 🩺 Pas de règles depuis plusieurs mois + douleurs cycliques → chercher une anomalie anatomique
- 🌡️ Fièvre + douleurs pelviennes intenses → possible infection, urgences
Ce que tu peux faire à la maison
- 💊 Prendre l'ibuprofène dès le 1er signe de règles (ou la veille) — pas après que la douleur soit intense. Avec de la nourriture.
- 🔥 La chaleur locale (bouillotte, patch chauffant sur le ventre) aide à soulager
- 🚶 Bouger doucement entre les crises (marche, yoga) améliore la qualité de vie
- 📔 Tenir un journal des douleurs (EVA, jours, traitements pris) — très utile pour le médecin
- 💬 En parler à tes parents, à l'infirmière scolaire, à ton médecin — tu n'as pas à souffrir en silence
Ce que le médecin va faire
Le médecin va d'abord t'écouter et évaluer ta douleur. Il pourra prescrire un traitement hormonal (comme une pilule contraceptive prise en continu, sans règles, ou un progestatif spécifique pour l'endométriose). L'objectif est de supprimer les règles pour supprimer les douleurs.
Il peut aussi demander une échographie (examen d'imagerie sans douleur ni radiation) pour regarder tes ovaires et ton utérus. Un traitement bien conduit permet de vivre normalement — aller à l'école, faire du sport, voir ses amis.
Questions fréquentes
🙋 "Est-ce que je pourrai avoir des enfants ?"
Dans la majorité des cas, oui. L'endométriose peut rendre la grossesse plus difficile pour certaines femmes, mais 60 à 70% des femmes atteintes peuvent concevoir naturellement. Plus tu es prise en charge tôt, mieux tu préserves ta fertilité.
🙋 "Dois-je avoir une opération ?"
Pas obligatoirement. La plupart des ados sont traitées médicalement (hormones + anti-douleurs), sans chirurgie. L'opération n'est envisagée qu'en cas d'échec du traitement médical ou si une masse (endométriome) nécessite d'être traitée.
🙋 "La pilule va-t-elle me faire prendre du poids / avoir de l'acné ?"
Ces effets sont possibles mais pas systématiques. Le médecin choisira le traitement le plus adapté à ton profil. Si un traitement ne te convient pas, il peut en proposer un autre.
🙋 "Est-ce que l'endométriose va s'aggraver ?"
Pas forcément. L'évolution est très variable. Avec un traitement bien conduit, les douleurs peuvent être très bien contrôlées. La maladie peut même s'améliorer après la ménopause.
🙋 "Mes douleurs sont-elles vraiment aussi intenses que je le dis ?"
Oui. Les douleurs de l'endométriose sont réelles, invalidantes et souvent très sévères. Tu n'exagères pas. Ne laisse personne te dire que "les règles douloureuses c'est normal" — des règles qui t'empêchent de vivre normalement ne sont pas normales.
Quand revenir voir le médecin
- ✅ À 6–8 semaines après le début du traitement pour voir si ça marche
- ✅ Si la douleur revient ou s'intensifie malgré le traitement
- ✅ Si tu as des effets indésirables difficiles à supporter (humeur, saignements)
- ✅ Si tu as des questions sur ta fertilité ou ton suivi à long terme
- ✅ Selon le rythme convenu avec ton médecin (en général tous les 6 mois)