Algorithme Genou – Cabinet v2

Étape 1 — Premier tri

🚨 Drapeaux rouges — Urgence ?

→ Fièvre + genou chaud + impotence → Arthrite septique Pathologie Arthrite septique Infection bactérienne de l'articulation. Urgence chirurgicale. Drainage idéalement dans les 12–24h. Germes : Staphylocoque aureus ++, Kingella kingae chez l'enfant <4 ans. → Hospitalisation immédiate

→ Trauma + appui impossible → Ottawa Knee Rules Règle clinique Règles d'Ottawa pour le genou Rx indiquée si ≥ 1 critère : âge ≥ 55 ans, douleur tête fibula, douleur isolée rotule, incapacité flexion 90°, incapacité appui 4 pas. Se ~98–100%, VPN ~99%. Stiell et al. JAMA 1995. Valide dès 5 ans (Bulloch 2003). → Rx Abréviation Radiographie Cliché standard face + profil du genou. À réaliser avant tout examen actif forcé en cas de trauma avec appui impossible. genou urgente

→ Douleur nocturne / AEG Abréviation Altération de l'état général Asthénie, anorexie, perte de poids inexpliquée. En contexte de douleur osseuse chez l'enfant : drapeau rouge tumoral (ostéosarcome, sarcome d'Ewing) ou infectieux. / masse → Bilan biologique + Rx + IRM urgent

Étape 2 — Contexte

🔍 Traumatisme récent ?

→ Oui Continuer branche traumatique ↓

→ Non Aller branche atraumatique ↓↓

Étape 3 — Traumatique · Appui ?

🦴 Appui impossible (4 pas) ?

✗ Oui — appui impossible

→ Appliquer Ottawa Knee Rules Règle clinique EBM Règles d'Ottawa pour le genou Rx indiquée si ≥ 1 critère : âge ≥ 55 ans · douleur tête fibula · douleur isolée rotule · incapacité flexion 90° · incapacité appui 4 pas. Se ~98–100%, VPN ~99%.

→ Rx genou face + profil

→ Chercher fracture de Segond Fracture spécifique Fracture de Segond Avulsion du plateau tibial latéral. Visible à la Rx face (fragment latéral). VPP ~100% pour rupture LCA associée. Souvent + lésion méniscale latérale. , Salter-Harris Classification Classification de Salter-Harris Classification des fractures épiphysaires chez l'enfant (Types I–V). Le cartilage de croissance est la zone de moindre résistance. Types III–V = urgence chirurgicale.

✓ Non — appui possible

→ Examen clinique ciblé

→ Ottawa négatives → Rx non systématique

→ Continuer l'algorithme ↓

Étape 4 — Traumatique · Épanchement

💧 Épanchement rapide (< 2h) ?

→ Oui Hémarthrose Terme médical Hémarthrose Épanchement sanguin intra-articulaire. Apparition rapide (<2h) après trauma. Causes : rupture LCA (70%), fracture ostéochondrale, lésion méniscale périphérique, fracture plateau tibial. franche → penser LCA Abréviation Ligament croisé antérieur Principal stabilisateur antérieur du genou. Rupture par mécanisme pivot-contact ou décélération brutale. Hémarthrose rapide quasi pathognomonique. Lachman = test de référence. , fracture ostéochondrale, fracture plateau tibial

→ Attention Hémarthrose chez l'enfant ≠ toujours LCA. Chercher avulsion épine tibiale ou fracture épiphysaire.

→ Non Épanchement modéré ou absent → lésion ligamentaire, méniscale ou rotulienne

Étape 5 — Traumatique · Blocage

🔒 Blocage articulaire vrai ?

→ Oui Extension incomplète, ressaut → Lésion méniscale Pathologie Lésion méniscale en anse de seau Fragment méniscal basculé bloquant l'extension complète. Urgence relative : IRM + avis orthopédique. Méniscectomie partielle ou suture selon localisation (zone rouge/blanche). / OCD Abréviation Ostéochondrite disséquante Nécrose sous-chondrale localisée, surtout condyle fémoral médial (70%). Chez l'enfant 10–15 ans. Stade instable : fragment libre → blocage. IRM indispensable (classification ISAKOS). fragment libre → IRM genou

→ Non Pas de blocage → examen ligamentaire ciblé ↓

Étape 6 — Traumatique · Localisation

📍 Douleur localisée — Quelle topographie ?

→ Face médiale → LCM Abréviation Ligament collatéral médial Ancien LLI. Stabilisateur médial du genou. Lésion par valgus forcé. Test : stress valgus à 30°. Grade III → avis orthopédique. Chercher LCA associé (triade du ski). — stress valgus 30°. Si laxité à 0° → lésion multi-ligamentaire.

→ Face latérale → LCL Abréviation Ligament collatéral latéral Ancien LLE. Stabilisateur latéral du genou. Lésion par varus forcé ± hyperextension. Test : stress varus à 30°. Potentiellement grave si atteinte CPL. ⚠️ CPL Abréviation Complexe postéro-latéral Ensemble ligament poplité-fibulaire + tendon poplité + LCL. Atteinte = instabilité rotatoire majeure. Laxité à 0° = signe d'alarme. IRM + avis orthopédique urgent. — stress varus 30° + tester à 0°

→ Face antérieure → Instabilité rotulienne / MPFL Abréviation Ligament patello-fémoral médial Principal stabilisateur médial de la rotule. Rupture lors d'une luxation de rotule. Reconstruction chirurgicale si récidives (≥2 épisodes). TTA-TG > 20mm = facteur prédisposant. — signe d'appréhension

→ Interligne médial/latéral → Ménisque — Thessaly ⭐

→ Instabilité pivot → LCA Abréviation Ligament croisé antérieur Test de Lachman : genou à 20–30°, tirer tibia vers l'avant. Se 87–98%, Sp 91–99%. Test de référence EBM. Chercher fracture de Segond à la Rx. — Lachman ⭐

Étape 7 — Atraumatique · Type de douleur

⚙ Mécanique ou inflammatoire ?

⚙ Douleur MÉCANIQUE

Effort → aggravation · Repos → soulagement

→ TTA Anatomie Tubérosité tibiale antérieure Relief osseux antérieur du tibia proximal, insertion du tendon rotulien. Douleur localisée = Osgood-Schlatter. Palpation genou fléchi à 90°. → Osgood-Schlatter Pathologie de croissance Maladie d'Osgood-Schlatter Apophysite de la TTA. Garçons 10–15 ans, filles 8–13 ans. Sportifs++. Diagnostic clinique. Traitement : repos relatif, kiné, genouillère. Pronostic excellent.

→ Pôle inf. rotule → Sinding-Larsen Pathologie de croissance Sinding-Larsen-Johansson Apophysite du pôle inférieur de la rotule. 10–13 ans, sportifs. Analogue à Osgood-Schlatter. Palpation pôle inférieur rotule. Pronostic excellent.

→ Blocage chronique → OCD Abréviation Ostéochondrite disséquante 10–15 ans, garçons. Condyle fémoral médial 70%. IRM indispensable. Stade stable : décharge. Stade instable : chirurgie. → IRM

→ Genou du sauteur → Tendinopathie rotulienne Pathologie tendineuse Tendinopathie rotulienne Surcharge du tendon rotulien à son insertion proximale (pôle inférieur rotule) ou distale (TTA). Adolescent sportif sauteur. Traitement : excentrique ++.

🌡 Douleur INFLAMMATOIRE

Repos / nuit → aggravation · Raideur matinale

→ Fièvre → Arthrite septique Urgence Arthrite septique Urgence. Hospitalisation. Ponction + ATB IV + drainage idéalement dans les 12–24h. Critères de Kocher : fièvre >38.5°, refus appui, VS >40, GB >12 000. → Hospitalisation

→ Contexte infectieux récent → Arthrite réactionnelle Pathologie Arthrite réactionnelle Arthrite stérile post-infectieuse (entérobactéries, Chlamydia). Asymétrique, oligoarticulaire. Traitement : AINS. Ne pas confondre avec arthrite septique (liquide stérile ici).

→ Chronique + enfant → AJI Abréviation Arthrite juvénile idiopathique Groupe de rhumatismes chroniques de l'enfant (< 16 ans, durée > 6 sem). Polyarticulaire, oligoarticulaire ou systémique. Avis rhumatologie pédiatrique (CHUV/HUG). → CHUV/HUG Institution CH CHUV / HUG Centre hospitalier universitaire vaudois (Lausanne) / Hôpitaux universitaires de Genève. Référence romande pour rhumatologie et orthopédie pédiatriques.

→ Post-streptococcique → RAA Abréviation Rhumatisme articulaire aigu Complication post-streptococcique (SGA). Critères de Jones révisés. Arthrite migrante ++. Cardite possible. ASLO + CRP + ECG. Prophylaxie pénicilline.

Étape 8 — Tests cliniques EBM

🩺 Tests de référence à connaître

→ LCA Abréviation Ligament croisé antérieur Stabilisateur antérieur du genou. Rupture = hémarthrose rapide + instabilité en pivot. Mécanisme sans contact (réception, pivot). → Lachman Test clinique ⭐ EBM Test de Lachman Genou à 20–30° de flexion. Tirer le tibia vers l'avant par rapport au fémur. Déplacement + endpoint mou = positif. Se 87–98%, Sp 91–99%. Test de référence pour LCA. ⭐ EBM Se 87–98% · Sp 91–99%

→ Ménisque → Thessaly Test clinique ⭐ EBM Test de Thessaly Appui monopodal, genou fléchi 15–20°, rotation axiale du corps. Douleur ou blocage à l'interligne = positif. Se ~89%, Sp ~97%. Supérieur au McMurray (Karachalios, JBJS 2005). ⭐ EBM Supérieur au McMurray · Se 89% · Sp 97%

→ Rotule → Signe d'appréhension Test clinique Signe d'appréhension rotulien Repousser la rotule en dehors, genou fléchi à 30°. Contraction défensive du quadriceps = peur de luxation = positif. Se ~72%, Sp ~96%. Test de référence pour instabilité fémoro-patellaire. Se ~72% · Sp ~96%

→ LCM Abréviation Ligament collatéral médial Stabilisateur médial. Test : stress valgus à 30°. / LCL Abréviation Ligament collatéral latéral Stabilisateur latéral. Ancien LLE. Test : stress varus à 30°. Si laxité à 0° → atteinte CPL. → Stress valgus / varus à 30° (+ tester à 0°)

Étape 9 — Pièges et points de vigilance

⚠️ Ne pas manquer

⚠ Hémarthrose Terme médical Hémarthrose Épanchement sanguin intra-articulaire. Rapide (<2h). Causes : LCA (70%), fracture ostéochondrale, Segond, avulsion épine tibiale (enfant). Pas toujours LCA ! ≠ toujours LCA Abréviation Ligament croisé antérieur Chez l'enfant : penser avulsion épine tibiale (équivalent LCA) ou fracture de Segond avant d'évoquer rupture LCA vraie. — chez l'enfant : chercher avulsion épine tibiale ou Segond Fracture Fracture de Segond Avulsion plateau tibial latéral. VPP ~100% pour LCA. Visible Rx face. Toujours associer IRM.

⚠ OCD Abréviation Ostéochondrite disséquante Souvent insidieuse, clinique peu spécifique. L'examen peut être quasi normal. IRM nécessaire pour le diagnostic et la stadification. souvent discret cliniquement — penser si douleur chronique + ado sportif

⚠ Douleur nocturne = drapeau rouge absolu → tumeur (ostéosarcome, sarcome d'Ewing), infection

⚠ LCL Abréviation Ligament collatéral latéral Grade III souvent associé au CPL. Instabilité rotatoire postéro-latérale grave. Ne pas sous-estimer : IRM + orthopédie si laxité à 0°. grade III → toujours chercher atteinte CPL Abréviation Complexe postéro-latéral LCL + tendon poplité + ligament poplité-fibulaire. Atteinte = instabilité rotatoire postéro-latérale. Chirurgie souvent nécessaire. IRM + avis orthopédique urgent. (laxité à 0° = alarme)

⚠ McMurray Test clinique Test de McMurray Flexion maximale + rotation + extension. Se 55–70%, Sp 70–80%. Inférieur au Thessaly pour la détection des lésions méniscales. Douloureux en aigu. peu fiable en aigu → préférer Thessaly Test clinique ⭐ Test de Thessaly Se ~89%, Sp ~97%. Supérieur au McMurray. Appui monopodal en rotation à 15–20° de flexion.