1. Enfant de 3–5 ans consommant presque exclusivement du lait et/ou des produits laitiers
Très peu ou pas de viande, œufs, légumineuses, fruits, légumes ou céréales variées.
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- Fer — risque majeur. Le lait de vache est pauvre en fer et un apport abondant peut déplacer les aliments riches en fer.
- Vitamine C. Très peu présente dans le lait de vache; risque si aucun fruit/légume.
- Vitamine D. Apport alimentaire souvent insuffisant en l’absence de supplémentation/enrichissement et selon exposition solaire.
- Folates (vitamine B9). Risque si absence quasi totale de légumes, légumineuses et céréales enrichies.
- Zinc. Possible si alimentation extrêmement monotone, bien que les laitages en apportent une partie.
- Fibres. Quasi absentes → constipation fréquente.
- Vitamine B12. Moins typiquement déficitaire si quantité importante de lait/produits laitiers; à rechercher si apports réellement faibles, malabsorption, régime maternel végane lors d’un allaitement prolongé ou signes compatibles.
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- Carence martiale : pâleur, fatigue, irritabilité, baisse des performances, pica; tachycardie si anémie importante.
- Vitamine C : gingivorragies, pétéchies/ecchymoses, douleurs osseuses ou des membres, refus de marche/boiterie, mauvaise cicatrisation; scorbut après restriction sévère prolongée.
- Vitamine D : souvent asymptomatique; douleurs osseuses, faiblesse musculaire; rachitisme si sévère : déformations, élargissement métaphysaire, retard moteur.
- B9 : anémie macrocytaire/mégaloblastique, pâleur, asthénie, glossite, anorexie, cassure pondérale possible.
- Zinc : ralentissement staturo-pondéral, dermatite péri-orificielle/acrale, alopécie, diarrhée, infections répétées, troubles du goût/appétit.
- Excès de lait : constipation, satiété précoce, restriction secondaire des autres groupes alimentaires.
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Première ligne si restriction marquée/prolongée :
- NFS avec indices érythrocytaires + réticulocytes.
- Ferritine + CRP (ou autre marqueur inflammatoire) pour interpréter la ferritine.
- 25-OH-vitamine D si absence de supplémentation, faible exposition ou signes osseux.
À ajouter selon l'anamnèse / la clinique :
- Vitamine B12 + folates si macrocytose, anémie inexpliquée, apports très limités ou signes neurologiques; si B12 limite : acide méthylmalonique (MMA) ± homocystéine.
- Vitamine C plasmatique uniquement si suspicion clinique réelle de scorbut; dosage sensible aux apports récents.
- Zinc plasmatique si signes compatibles ou restriction extrême; interprétation prudente (inflammation, heure du prélèvement, hypoalbuminémie).
- Si signes de rachitisme : Ca, phosphate, phosphatases alcalines (PAL), PTH, 25-OH-D ± Mg.
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2. Enfant consommant presque uniquement des féculents
Pâtes, pain, riz, pommes de terre; presque aucun fruit, légume, produit laitier, viande, poisson, œuf ou légumineuse.
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- Fer. Risque élevé, surtout si céréales raffinées et absence de sources animales; biodisponibilité réduite par les phytates.
- Vitamine B12. Risque important si aucun aliment animal ni aliment enrichi.
- Folates (B9). Risque variable; moindre si farines/céréales enrichies, élevé si alimentation très raffinée non enrichie.
- Vitamine C. Risque majeur en absence complète de fruits/légumes.
- Vitamine D. Risque fréquent.
- Calcium. Apport alimentaire très faible si absence de laitage ou aliments enrichis.
- Zinc. Risque accru, notamment avec fortes charges en phytates.
- Thiamine (vitamine B1). À ne pas oublier si alimentation surtout à base de riz blanc/céréales très raffinées et très peu diversifiée.
- Iode. Possible si absence de sel iodé, produits laitiers, poissons et aliments enrichis.
- Protéines / acides aminés essentiels. Risque selon quantité et variété des féculents.
- Acides gras essentiels. Risque si alimentation très pauvre en matières grasses.
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- Fer : pâleur, fatigue, irritabilité, pica, baisse des capacités attentionnelles; anémie microcytaire.
- B12 : macrocytose ou anémie mégaloblastique, glossite; surtout signes neurologiques : paresthésies, troubles de la marche, faiblesse, hypotonie, troubles cognitifs ou régression chez le jeune enfant.
- B9 : anémie macrocytaire, fatigue, glossite, anorexie; pas de syndrome neurologique typique comme dans la carence B12.
- Vitamine C : ecchymoses/pétéchies, gingivorragies, douleurs des membres, boiterie/refus de marche.
- Vitamine D / calcium : douleurs osseuses, faiblesse, retard moteur, rachitisme; hypocalcémie sévère : paresthésies, tétanie, spasmes, convulsions, QT long.
- B1 : irritabilité, anorexie, faiblesse, neuropathie; formes sévères : insuffisance cardiaque ou encéphalopathie.
- Zinc : retard de croissance, dermatite, alopécie, diarrhée, dysgueusie.
- Iode : goitre parfois; hypothyroïdie si déficit important, avec fatigue, constipation, ralentissement de croissance; le déficit léger peut être cliniquement silencieux.
- Déficit protéino-énergétique : cassure pondérale puis staturale, fonte musculaire, parfois œdèmes si sévère.
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Première ligne :
- NFS + réticulocytes.
- Ferritine + CRP.
- Vitamine B12 + folates; si B12 basse ou limite : MMA ± homocystéine.
- 25-OH-vitamine D.
- Bilan nutritionnel général si croissance atteinte : albumine, protéines totales, ionogramme, urée/créatinine, bilan hépatique.
Pour le métabolisme phosphocalcique :
- Ca total avec albumine ou Ca ionisé si question d’hypocalcémie réelle.
- Phosphate, PAL, PTH ± Mg.
- Important : une calcémie normale, même ionisée, n’exclut pas un apport calcique chroniquement insuffisant, car la PTH maintient la calcémie au prix du squelette.
Ciblé :
- Zinc si risque élevé/signes compatibles.
- Vitamine C si signes de scorbut.
- Thiamine (B1) si régime très riche en glucides raffinés, amaigrissement, vomissements prolongés ou symptômes neurologiques/cardiaques; traitement empirique urgent si forte suspicion clinique.
- Iode : l’anamnèse (sel iodé, aliments enrichis) est centrale. TSH/fT4 recherchent une conséquence thyroïdienne mais ne dépistent pas bien une carence iodée légère. L’iode urinaire est surtout un marqueur de population, peu fiable sur un prélèvement isolé individuel.
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3. Enfant végane / végétalien
Aucun produit d'origine animale. Ici on suppose une alimentation végétale relativement variée; si elle se limite réellement aux seuls fruits et légumes, le risque énergétique et protéique devient beaucoup plus important.
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- Vitamine B12 — priorité absolue. Les aliments végétaux non enrichis ne constituent pas une source fiable. Supplémentation régulière nécessaire.
- Fer. Les apports peuvent être quantitativement corrects mais le fer non héminique est moins biodisponible.
- Vitamine D. Risque comparable ou supérieur à celui de la population générale selon exposition et supplémentation.
- Iode. Risque si absence de sel iodé/aliments enrichis; poissons, produits laitiers et œufs étant exclus.
- Calcium. Risque si boissons végétales/aliments enrichis insuffisants.
- Zinc. Biodisponibilité diminuée par les phytates.
- Oméga-3 à longue chaîne (DHA/EPA). Absents ou très faibles sans microalgues; ALA végétal à assurer.
- Protéines. Besoins généralement couvrables si alimentation variée et énergétique suffisante; attention chez les petits mangeurs.
- Sélénium. Peut être limite selon choix alimentaires et teneur des sols.
- Folates (B9) et vitamine C. En général bien couverts si fruits, légumes et légumineuses variés.
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- B12 : fatigue, pâleur, glossite, macrocytose; chez le nourrisson/jeune enfant : retard ou régression du développement, hypotonie, irritabilité, troubles de la marche; atteinte neurologique potentiellement irréversible si prolongée.
- Fer : fatigue, pâleur, pica, baisse de concentration; parfois anémie.
- Vitamine D/calcium : douleurs osseuses, faiblesse, rachitisme si sévère.
- Iode : goitre/hypothyroïdie dans les formes marquées; déficit léger souvent silencieux.
- Zinc : retard de croissance, dermatite, alopécie, diarrhée, baisse d’appétit.
- Apport énergétique/protéique insuffisant : faible prise pondérale ou cassure de courbe, masse musculaire réduite.
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Surveillance clinique :
- Courbes poids–taille–IMC, vitesse de croissance, développement; interrogatoire précis sur supplémentation B12/D, sel iodé, aliments enrichis, protéines et calcium.
Biologie :
- B12 : ESPGHAN recommande de surveiller les paramètres métaboliques de B12 chez les enfants/adolescents véganes pendant les périodes de croissance rapide et/ou si supplémentation/apports inadéquats : B12 plasmatique + MMA et/ou homocystéine.
- NFS + ferritine + CRP si suspicion d’insuffisance martiale, apports faibles, croissance rapide, symptômes ou antécédent de déficit.
- 25-OH-vitamine D si risque clinique, apports/supplémentation insuffisants ou signes osseux.
- Ca, phosphate, PAL, PTH ± Mg si apports calciques faibles ou signes osseux; la calcémie seule est un mauvais reflet des réserves/apports chroniques.
- Zinc si symptômes ou forte restriction.
- TSH/fT4 si suspicion de dysfonction thyroïdienne; ils ne constituent pas un dépistage sensible de la carence iodée légère.
À retenir : la prévention repose davantage sur une supplémentation B12 fiable et une alimentation planifiée que sur des dosages répétés indiscriminés.
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