📏 Définition & Seuils
Puberté normale
8–13 ans
Thelarche (seins) entre 8 et 13 ans
Ménarche (règles) : 10–16 ans (moy. 12–13 ans)
Puberté précoce
< 8 ans
Signes pubertaires
< 10 ans
Ménarche
= Toujours pathologiques !!!
Ordre normal de la puberté chez la fille :
Thélarche (seins) → Pubarche (poils +6 mois) → Poussée de croissance (+12 mois)→ Ménarche (règles +18-24 mois)
Toute rupture de cette séquence oriente vers une cause non centrale
Thélarche (seins) → Pubarche (poils +6 mois) → Poussée de croissance (+12 mois)→ Ménarche (règles +18-24 mois)
Toute rupture de cette séquence oriente vers une cause non centrale
⚙️ Logique Physiopathologique — La Clé du Diagnostic
Axe normal (puberté physiologique)
Hypothalamus
GnRH pulsatile
GnRH pulsatile
→
Hypophyse
LH + FSH ↑
LH + FSH ↑
→
Ovaires
E2 ↑
E2 ↑
→
Seins → Poils
→ Règles
→ Règles
CENTRALE
(FSH/LH-dépendante)
- Axe HH activé trop tôt
- LH ↑, E2 ↑ (cascade complète)
- Progression harmonieuse : seins → poils → règles
- Croissance accélérée avec maturation osseuse avancée
- Cause : idiopathique (90%) – Lésion SNC (10%)
Puberté précoce
PÉRIPHÉRIQUE
(FSH/LH-non dépendante)
- Production d'hormones sexuelles autonome (hors stimulation SNC)
- E2 ↑ mais LH basse
- Progression non harmonieuse/fluctuante
- Origine : Surrénale – Ovaire (kyste, tumeur)– Exogène
💡 Règle physiologique fondamentale :
Si LH haute = puberté centrale
Si LH basse + E2 haute = puberté périphérique (ovaire/surrénale)
Si LH basse + E2 basse ET DHEA-S haute = Adrénarche prématurée (svt bénigne)
Si LH haute = puberté centrale
Si LH basse + E2 haute = puberté périphérique (ovaire/surrénale)
Si LH basse + E2 basse ET DHEA-S haute = Adrénarche prématurée (svt bénigne)
🗂 Étiologies — Tableau Comparatif
| Cause | Biologie | Clinique | Évolution | Clé diagnostique |
|---|---|---|---|---|
| Puberté centrale idiopathique Centrale |
LH ↑ et E2 ↑ | Seins → Poils → Croissance, Règles | Lente, harmonieuse | → Précoce mais normale |
| Cause centrale organique Centrale ⚠ Urgence |
LH ↑, E2 ↑ | + Symptômes: céphalées, vomissements, troubles visuels, troubles comportement | ± Rapide | Signes neuro → IRM cérébrale |
| Adrénarche prématurée Bénigne |
DHEA-S ↑ LH =, E2 = |
Poils isolés ± odeur ± acné légère SANS seins | Lente | « Poils sans seins » DHEA-S pas assez élevé pour faire ↑E2 et donner des seins |
| HCS non classique Surrénale |
DHEA-S ↑ 17-OHP ↑ |
Poils ++, acné, odeur, croissance ↑ | Progressive | Androgènes dominants 17-OHP diagnostic |
| Tumeur surrénale ⚠ Urgence |
DHEA-S ↑↑↑ | Virilisation (clitoromégalie, voix grave) ± masse | Très rapide | Androgènes très élevés — brutal |
| Kyste ovarien fonctionnel Périphérique |
E2 ↑ transitoire, LH ↓ | Seins ± saignements fluctuants, intermittents | Intermittente, va-et-vient | Fluctuant → penser kyste fonctionnel Echo abdominale |
| Tumeur ovarienne ⚠ Urgence |
E2 ↑↑, LH ↓ | Seins rapides, métrorragies ± masse palpable | Rapide, progressive | Œstrogènes forts, non fluctuant |
| SOPK (adolescente) Périphérique |
Testostérone ↑ | Acné, hirsutisme, cycles irréguliers | Lente, chronique | Profil ovarien androgynoïde |
| Exogène Bénigne |
E2 ↑, LH ↓ | Seins isolés ± spotting, variable | Variable | Anamnèse : crèmes hormonales, médicaments |
🧪 Interprétation Biologique
| Marqueur | Origine | Ce qu'il indique | Limite |
|---|---|---|---|
| LH | Hypophyse | Meilleur marqueur de puberté centrale → active les ovaires → E2 | Peut être basse en tout début de puberté (faux négatif) → test LHRH si doute |
| FSH | Hypophyse | Stimule follicules ovariens → E2. ↑ avec LH dans puberté centrale | Moins discriminant seul que LH |
| Estradiol (E2) | Ovaires (sous FSH/LH) |
Seins, utérus, règles. Ne distingue pas centrale vs périphérique | Ne dit pas si l'origine est centrale ou périphérique — toujours croiser avec LH |
| DHEA-S | Surrénale (spécifique) | Adrénarche prématurée, HCS, tumeur surrénale. Si normal → orienter vers ovaire |
↑DHEA-S = adrénarche (bénigne) vs ↑↑↑DHEA-S = tumeur |
| Androstènedione | Surrénales ET ovaires | Précurseur testostérone + E2 Besoin DHEA-S pour l'interpréter |
Non discriminant sans DHEA-S |
| Testostérone | Ovaires, surrénales, conversion | ↑: kyste ovarien, tumeur, SOPK, adrénarche (si↑DHEA-S) | — |
| 17-OHP | Surrénale | Diagnostic HCS non classique (bloc 21-hydroxylase) | Faire le matin (rythme circadien) |
| TSH/T4 | Thyroïde | Hypothyroïdie sévère peut mimer PP (rare) | Cause rare |
🟢 Profil Central
LH↑ ↑
FSH↑
E2↑
DHEA-SN
→ Puberté centrale idiopathique ou organique
🟠 Profil Périphérique Œstrogénique
LH↓ (nulle)
E2↑ ↑
DHEA-SN
→ Kyste ovarien
→ Tumeur ovarienne, exogène
→ Tumeur ovarienne, exogène
🟡 Profil Surrénalien
DHEA-S↑ (± ↑↑↑)
17-OHP↑ si HCS
LHN ou basse
E2N
→ Adrénarche (bénigne)
→ HCS
→ Tumeur (DHEA-S ↑↑↑)
→ HCS
→ Tumeur (DHEA-S ↑↑↑)
🔴 Profil Tumoral
DHEA-S ou E2↑ ↑ ↑ ↑
LH↓ (inhibée)
ProgressionRapide
→ Tumeur surrénale ou ovarienne → urgence
🚨 Signes d'Alarme — Ne Pas Manquer
Suspicion cause centrale organique (tumeur SNC, hamartome)
Céphalées, vomissements, troubles visuels, troubles comportementaux, baisse résultats scolaires, déficit neuro — même si puberté harmonieuse → IRM cérébrale
Suspicion hyperandrogénie surrénale ou tumorale
Acné sévère rapide, pilosité excessive à progression rapide, odeur corporelle marquée, clitoromégalie, virilisation — DHEA-S ↑↑↑ → échographie abdominale urgente
Ménarche < 10 ans = toujours pathologique
Même si les signes pubertaires semblent modérés → bilan complet obligatoire
🏥 Stratégie au Cabinet
1
Confirmer et dater les signes pubertaires
Stade de Tanner (examen clinique).
Depuis quand Thélarche ? Pubarche ? Ménarche ?
Séquence harmonieuse ou non ?
2
Tracer la courbe de croissance
Vitesse de croissance >6 cm/an ? Avance staturo-pondérale ? Taille cible familiale ?
3
Anamnèse ciblée
Exposition hormonale exogène (crèmes, médicaments famille) ?
Signes neuro ?
Signes d'hyperandrogénie ?
ATCD familiaux (HCS, puberté précoce) ?
4
Bilan biologique de 1er niveau
LH, FSH, E2, DHEA-S, androstènedione, testostérone, 17-OHP, TSH ·
Interpréter selon le profil (voir tableau ci-dessus)
5
Imagerie
Âge osseux (radio main gauche) · Échographie pelvienne et abdominale · IRM cérébrale si suspicion cause centrale organique
6
Référer en endocrinologie pédiatrique
Si signes pubertaires avant 8 ans ·
Ménarche < 10 ans ·
Progression rapide · Profil tumoral ·
Doute diagnostique · Test LHRH si LH normale mais clinique évocatrice
☑️ Checklist — Doute de Puberté Précoce
À utiliser en consultation quand un signe pubertaire est détecté avant 8 ans, ou que la chronologie/vitesse est suspecte. Cochez au fur et à mesure — la progression s'affiche en haut.
Progression
0 / 0 étapes cochées
① Anamnèse des premiers signes pubertaires
Dater le premier signe pubertaire
Thelarche (début développement mammaire) : âge exact ? — seuil pathologique < 8 ans
Vérifier l'ordre de la séquence
Ordre normal : seins → poils pubiens → règles · Toute rupture de séquence (ex. règles sans seins marqués) = cause périphérique à éliminer
Estimer la vitesse de progression
Rapide (< 6 mois entre deux stades) = suspect · Fluctuante ou intermittente = kyste ovarien
Ménarche ?
Si < 10 ans → bilan complet obligatoire même si clinique rassurante
⚠ Seuil
Exposition hormonale exogène ?
Crèmes œstrogéniques, phytoœstrogènes, médicaments de l'entourage (mère sous contraception, patch)
ATCD familiaux
Puberté précoce dans la famille ? HCS connue ? Taille cible parentale calculée ?
② Signes d'alarme à rechercher activement
Signes neurologiques (→ cause centrale organique)
Céphalées, vomissements, troubles visuels, baisse résultats scolaires, troubles comportement → IRM cérébrale si présents
🧠 Neuro
Hyperandrogénie à progression rapide (→ tumeur)
Acné sévère d'emblée, pilosité très rapide, odeur corporelle marquée, clitoromégalie, virilisation
⚡ Urgence
Masse abdominale ou pelvienne palpée
→ échographie urgente
⚠ Masse
③ Examen clinique
Stade de Tanner (seins + pilosité pubienne)
Documenter le stade précis — B1–B5, P1–P5
Taille et poids — tracer sur courbe de croissance
Vitesse de croissance > 6 cm/an = accélération pubertaire · Avance staturale par rapport à la taille cible ?
Examen neurologique rapide
Champs visuels, fond d'œil si céphalées, réflexes
Abdomen — palpation ovarienne
Masse pelvienne ? Douleur à la palpation ?
④ Bilan biologique — 1ère intention
Prescrire bilan 1ère intention
LH · E2 · DHEA-S · Testostérone · (cliquez pour voir les valeurs et l'interprétation)
📋 Labo
Marqueurs 1ère intention — Résultats à interpréter
LH
↑ → puberté centrale · Basse = périphérique ou adrénarche · Peut être faussement normale en début de puberté (faux négatif)
E2 (estradiol)
Ne discrimine pas centrale vs périphérique — toujours interpréter avec LH · ↑ + LH ↑ = centrale · ↑ + LH basse = périphérique
DHEA-S
Spécifique surrénale · ↑ modéré = adrénarche (bénigne) · ↑↑↑ = tumeur surrénale urgence
Testostérone
↑ = kyste/tumeur ovarienne, SOPK, adrénarche (si + DHEA-S ↑)
Si bilan 1ère intention anormal ou insuffisant — 2ème intention :
FSH
↑ avec LH dans puberté centrale · Moins discriminant seul
17-OHP (matin à jeun)
Si DHEA-S ↑ → éliminer HCS non classique (bloc 21-hydroxylase) · Seuil > 2 ng/mL = suspect
TSH / T4L
Si tableau atypique — hypothyroïdie sévère peut mimer PP (rare)
Androstènedione
Si profil surrénalien ou ovarien à préciser · Interpréter avec DHEA-S
⑤ Imagerie
Échographie pelvienne et abdominale
Taille utérine, ovaires, follicules, masse · À faire si bilan bio anormal ou masse clinique
Echo
Âge osseux (radio main gauche)
Uniquement si bilan bio normal mais doute persistant sur avance de maturation · Avance > 2 ans = significatif
2ème int.
IRM cérébrale
Si signes neurologiques présents, ou profil central confirmé (LH ↑ + E2 ↑) → éliminer tumeur SNC / hamartome hypothalamique
Si neuro
⑥ Conclusion et orientation
Bilan normal + signes pubertaires avant 8 ans → endocrinologie pédiatrique
Test LHRH si LH basale normale mais clinique évocatrice · La LH basale peut être faussement normale en début de puberté
Profil central confirmé (LH ↑ + E2 ↑) → endocrinologie pédiatrique
Discussion traitement freinateur (analogue GnRH) selon vitesse, âge osseux, retentissement psychologique
Profil tumoral (androgènes ↑↑↑ ou E2 ↑↑ + LH ↓) → urgence
Échographie ± IRM urgente · Avis chirurgical si masse
⚠ Urgence
Adrénarche prématurée isolée (DHEA-S ↑ modéré, LH N, pas de seins) → surveiller
Contrôle clinique dans 6 mois · Rassurer famille · Pas de traitement
Consigner dans le dossier + informer la famille
Expliquer la physiologie, le plan de suivi, et les critères de re-consultation rapide